吊篮专项施工方案确认单、安全技术交底表、承诺书、日常检查表.docxVIP

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附录A吊篮施工相关单位管理人员确认单

表A吊篮施工相关单位管理人员确认单

总承

包

单

位

工程名称

施工总承包

单位名称

工程地址

施工高度

项目负责人

/电话

吊篮数量

指定安全负责人

/电话

指定技术负责人

/电话

外装

施工

单位名称

指定吊篮负责人

/电话

指定技术负责人

/电话

指定安全员

/电话

吊篮批次、数量、时间

安

拆

单位名称

负责人

/电话

指定安拆人员

特种作业安拆工计人，辅助工人

指定安全员

/电话

监

理

单位名称

监理总监

/电话

监理工程师

/电话

租赁

或自用

单位名称

地址

吊篮品牌、规格型号

指定吊篮负责人

/电话

指定安全员

/电话

说明

注：1、吊篮施工项目的负责人、技术负责人、安全负责人，是各方根据人员的资格和能力指定代表我司履行职责，其履职行为及签字均是代表我司的公司行为；

2、以上各方被指定人员，在吊篮施工项目的专项施工方案审查、进场、安装调试、维修、移位、撤场、施工管理等执行过程中有着不可推卸的职责义务，包括：文件确认、按约定条款协调执行、在各自的职责范围内及时发现纠正不当行为和制止违反吊篮操作规程的行为等，以杜绝事故隐患，同时各方人员明确知道：不作为将会承担相应后果责任。

3、各方人员的变更需要书面通知其他各方，形式可以是：面交、邮件、传真或短信。

各

方

确

认

施工总承包单位

（签字盖章）：

年月日

外装分包单位

（签字盖章）：

年月日

安拆单位

（签字盖章）：

年月日

监理单位

（签字盖章）：

年月日

租赁与自用单位

（签字盖章）：

年月日

附录B吊篮专项施工方案确认单

表B吊篮专项施工方案确认单

项目名称

施工总承包单位

监理单位

外装分包单位

租赁与自用单位

安拆单位

施工高度

楼号及吊篮数量

吊篮专项施工方案平面布置图

说明：1、吊篮品牌型号是，编号：1-号，标准安装：号，共计台，载重：Kg，吊篮长度：m；非标安装号，共计台，载重：Kg，吊篮长度：m；

2、以上吊篮安装各方签字确认后的更改和移位，需申请方提出后重新编制方案，经各方对方案重新签字确认后再执行，否则任何私自更改方案和移位的都将承担全部责任和后果。

3、经专家论证通过的专项施工方案为本确认单附件，应一并提交。

施工总承包单位

（签字盖章）：

年月日

外装分包单位

（签字盖章）：

年月日

安拆单位

（签字盖章）：

年月日

监理单位

（签字盖章）：

年月日

租赁与自用单位

（签字盖章）：

年月日

附录C吊篮安拆责任明确书

表C吊篮安拆责任明确书

我公司，现委派以下吊篮安拆人员，承揽项目的吊篮安拆工程，我公司及全体施工人员明确知道承揽该项工程可能会承担以下责任和风险：

本人承诺：

1、本人所持证件合法有效；

2、本人知悉所签署各项文件内容的含义以及可能会承担因违章作业、不当行为等造成的保险赔付以外的后果和责任，会严格执行现场的各项管理制度、吊篮操作规程，服从管理；

3、本人保证工作时间不喝酒、不在禁止区域吸烟、不在安装区域驻留，进现场就佩戴安全帽，高

处作业时系好安全带和安全绳。

吊篮安拆注意事项：

1、吊篮安装时应按安装方案进行施工，由具有特种作业操作证（吊篮安拆工）的专业人员实施；

2、安装作业前，应划定安全区域，并应排除作业障碍。在建筑物屋面上进行悬挂机构的组装时，作业人员应与屋面边缘保持2m以上的距离。组装场地狭小时应采取防坠落措施，悬挂机构宜采用刚性联结方式进行拉结固定。未经方案确认的任何安装方式都属于违章安装并将承担由此造成的一切后果及责任；

3、悬挑横梁应前高后低，前后水平高差不应大于横梁长度的2%，前梁外伸长度应符合高处作业吊篮使用说明书的规定；

4、配重件应稳定可靠地安放在配重架上，并应有防止随意移动的措施，严禁使用破损的配重件或其他替代物；安装时钢丝绳应沿建筑物立面缓慢下放至地面，不得抛掷；

5、两个悬挂机构的吊点水平间距与吊篮平台的吊点