嗜铬细胞瘤的麻醉管理.ppt

麻醉方法的选择硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌，对机体干扰轻微、术后恢复快。但患者常不能耐受牵拉反应，也不能完全消除患者精神紧张，导致血压波动目前主张以全麻为首选肥胖病人还可以选择复合麻醉（硬膜外加全麻），这样可以减少每一种麻醉的用药量，并达到理想的麻醉效果，有利于麻醉后苏醒及减少并发症的发生第31页,共45页，2024年2月25日，星期天全麻诱导容易诱发高血压，有时甚至发生高血压危象，因此在实施全麻前应准备好降压药，同时应达到足够深度的麻醉，并注意选择对血液动力学影响较小的药物在麻醉前完成有创动脉监测第32页,共45页，2024年2月25日，星期天麻醉药物选择硫喷妥钠、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚等均可用于麻醉诱导静注芬太尼2～5?g/kg达到一定的麻醉深度气管插管前可静注利多卡因1.5mg/kg或直接咽喉部表面麻醉以减轻置入喉镜引起的交感神经反应依托咪酯对肾上腺功能有抑制作用第33页,共45页，2024年2月25日，星期天肌松药的选择维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较为理想的肌松药阿曲库铵、罗库溴铵均成功地用于此类病人琥珀胆碱由于刺激节后交感神经元，并引起肌纤维成束收缩增高腹内压，机械性挤压肿瘤诱发儿茶酚胺释放而不使用，若应用时，应先给予非去极化肌松药进行处理，防止肌颤诱发儿茶酚胺释放第34页,共45页，2024年2月25日，星期天麻醉性镇痛药的选择麻醉性镇痛药以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜避免应用对交感神经有兴奋作用的药物如氯胺酮第35页,共45页，2024年2月25日，星期天吸入麻醉药的选择异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，均可使用氟烷因增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，引起心律失常，不推荐使用地氟烷因刺激交感神经活性，可能引起心血管系统不稳定，故不建议用于嗜铬细胞瘤切除术第36页,共45页，2024年2月25日，星期天危险主要是在麻醉诱导期间、肿瘤处理过程中及肿瘤血运阻断后除常规监测包括无创血压、心率、心电图、呼吸末二氧化碳、尿量外，还应动脉置管直接测定动脉压和中心静脉压。直接动脉压测定应在麻醉诱导前完成如果怀疑病人有儿茶酚胺心肌病、左室功能受累，应置入漂浮导管(Swan~Ganz管)测定肺动脉压、肺楔压，能准确地反映左心功能术中呼吸管理：防止发生缺氧和二氧化碳蓄积。缺氧及二氧化碳蓄积可刺激嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺，术前应更换钠石灰。术中行呼吸末二氧化碳浓度监测或进行血气分析麻醉中的监测第37页,共45页，2024年2月25日，星期天高血压危象的处理阵发性或持续性血压增高超过250mmHg以上，持续lmin即可称为高血压危象常见于麻醉诱导、体位改变和术中探查分离与压迫肿瘤时并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速、心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡麻醉医师应立即提示手术医师暂停手术，静注酚妥拉明，并纠正心律失常，同时严密监测血压的变化。待血压平稳后再通知外科医生开始手术第38页,共45页，2024年2月25日，星期天低血压的处理原因：结扎肿瘤血管或切除肿瘤后以及应用?或?受体阻滞剂的残留作用以及血容量不足等均可造成低血压应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟就应停用?或?受体阻滞剂，并开始加速补液与输血、以补充血容量结合所监测的中心静脉压、肺小动脉楔压、外周血管阻力，以及心脏指数等血流动力学参数，应用血管活性药物辅助治疗以避免过量液体输入导致肺水肿与心功能衰竭应用去甲肾上腺素或肾上腺素，同时可给予糖皮质激素(尤其是双侧肾上腺切除)，使血压恢复正常水平第39页,共45页，2024年2月25日，星期天呼吸管理围麻醉期还应加强呼吸方面的管理，保证充分供氧，避免二氧化碳蓄积等因素可能造成的儿茶酚胺分泌增加手术时可能造成胸膜破裂发生气胸导致缺氧，应在术后注意观察，及时处理第40页,共45页，2024年2月25日，星期天麻醉恢复期的管理要点主要有高血压、低血压和低血糖应继续严密观察血流动力学变化，及时处理，维持循环平稳如果病人并且不稳定，应送ICU监测治疗，直至病人情况稳定。对于双侧肾上腺手术或原因不明的持续低血压，应补充足量的肾上腺皮质激素和葡萄糖第41页,共45页，2024年2月25日，星期天高血压大约有50％的病人术后仍有高血压，可持续72h以上原因可能多发是肿瘤没有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄积等处理：对症处理，或静脉注射扩血管药物第42页,共45页，2024年2月25日，星期天低血压是病人术后早期死亡的主要原因主要原因：为肿瘤切除后减少了儿茶酚胺的来源，继发动静脉显著扩张和受体对内源性儿茶酚胺的敏感性减低处理：在中心静