医院培训课件：《危重病人的护理常规》.pptx

危重病人护理常规;内容：;胸腔闭式引流护理常规

㈠、观察要点

1、严密观察生命体征的变化。

2、观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。

3、观察引流管处伤口的情况。

4、拔管后观察：有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。

㈡、护理要点

;2、体位：胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。

3、维持引流通畅：闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流管，每30～60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞;水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小,正常水柱上下波动4～6cm,如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧??移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。;⑴、挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。

⑵、检查引流管是否通畅最简单的方法:观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。

4、妥善固定：运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。

5、准确记录:每日更换水封瓶,作好标记，记录引流量,如是一次性引流瓶无需每日更换。;手术后一般情况下引流量应小于80ml/u，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量＞500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。

6、呼吸功能的锻炼：指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。

方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/分钟左右，3～5次/日，每次以患者能耐受为宜。;7、脱管处理?:若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭??口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。

8、拔管指征?:48～72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。

方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。;㈢、健康教育要点

1、做好患者和家属的心理疏导工作，缓解焦虑情绪。

2、讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患者的主动配合。

3、告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊。

4、保证休息，合理活动及营养均衡。;（血）气胸护理常规

㈠、观察要点

1、观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X线阳性体征，推测（血）气胸严重程度。

2、观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断是否有进行性血胸出现。

3、观察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP（中心静脉压）、尿量等指标，了解病情变化。

4、注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。

5、观察用药后的反应及副作用。;㈡护理要点

1、体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。

2、保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；

3、及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。

4、迅速纠正呼吸及循环系统障碍：

⑴、立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。

;⑵、维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。

5、氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。

6、应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。

;7、镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。

8、保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。

9、预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。

10、加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。

11、病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。;㈢健康教育要点

1、嘱注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识