社康服务中心检查各种制度.doc

病历书写制度

1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、清洁，不得删改、倒填。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历的书写要求：

（1）、要简明扼要。必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。

（2）、每次诊察，均应填写日期，急诊病历加填具体时间。

（3）、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

（4）、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。

（5）、门诊病员需要转诊治疗时，由医师开具转诊单，并填写转诊病历摘要和初步印象诊断。

（6）、中医医师按中医病历书写要求书写。

（7）、凡有药物过敏史或皮试阳性者，病历本上以红笔注明禁用药物名称。

（8）认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验，提高病历书写质量。

医师值班、交接班制度

1、各社康中心在非办公时间及假日，须设有值班医师，并履行职责。一线值班由住院医师、低年资主治医师担任，二线值班由高年资主治医师或副主任医师担任。

2、值班医师每日在下班前10分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解病员情况。

3、各社康中心医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题时，应请二线值班或上级医师处理。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未能休息时，应根据情况给予适当补休。

8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师到病床边交待清楚危重病员情况及尚待处理的工作。

9、药房、检验、放射等科室，应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。

全科医疗质量管理制度

1、社康中心必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入各项工作中。

2、社康中心建立医疗质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

3、社康中心质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

4、每月进行医疗质量自查，并落实整改措施。质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

5、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

6、社康中心要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

7、质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的措施和对策。

社区院前急救工作制度

（1）、社康中心值班人员必须准时接班，并熟悉了解上一班救护情况。

（2）、认真做好院前急救的准备工作，急救箱及常用急救器材，完好率必须保证达到100％。

（3）、值班人员应坚守岗位，不得擅离职守。对病人应有高度负责的精神，到达现场应立即检查病人，动作迅速，处理果断。对病人及家属要态度热情，文明礼貌，严禁争吵现象发生。

（4）根据病员情况可就地抢救，待病情好转后再送回医院。若病情允许应尽快将病员护送回医院进行抢救。

（5）、接诊医生到达现场后，如病人已死亡，应详细询问病人家属或在场人员、了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属或在场人员。

（6）、详细填写院前急救病历及已完成急救处理的措施，力求完整、清楚、准确、扼要，接诊医师应与120出诊医师作详细交接。

（7）、若遇突发性灾害事故（如集体食物中毒、重大交通事故、塌方、火灾等），中心主任领导应组织足够力量亲临组织抢救，并及时将现场情况报告急救中心指挥调度室，通知上级医院做好接诊准备，或要求现场增援。并与公安、消防等部门进行协调，尽力完成院前救护任务。

危重病人抢救登记制度

（1）、抢救危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定组织抢救工作。

1）、一般抢救由值班医师和护士负责抢救。

2）、危重病人抢救应由主治医师及以上人员和护士长组织抢救。

3）、遇有大