心肾综合征的临床进展.ppt

目前公认有效的治疗措施2.重组人BNP（奈西立肽）/硝酸甘油硝酸甘油：硝酸盐类有效减轻肺充血，与低剂量利尿剂合用疗效比单用大剂量利尿剂更有效硝酸盐类的剂量必须仔细调整，过度扩血管导致血压下降，SNS/RAAS活化，液体潴留。对硝酸盐类药的耐药性（尤其是大剂量静脉注射）发生，有效时间一般只有24~48h血管扩张剂减少前后负荷，减少心室作功量，增加心输出量急性充血性心衰伴低灌注症状而血压正常者是用药适应症第26页,共34页，2024年2月25日，星期天目前公认有效的治疗措施3.连续性肾脏替代治疗（CRRT)：CRRT是釆用每天24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法以代替受损的肾功能，具有清除大量水分同时维持血流动力学稳定的突出优势，同时能克服利尿剂抵抗，不激活管球反馈机制，不引起RAAS及SNS的过度激活，能减少发生低血钾和心律失常的风险。对于临床上存在利尿剂抵抗和原有肾功能不全、低蛋白血症等并发症患者可有较好的疗效。CRRT不仅能在CRS常规治疗失败时起到重要的支持及治疗作用，更早地应用在心肾衰竭患者早期，能有效减少常规药物的剂量，改善患者心肾功能，降低患者的再住院率。第27页,共34页，2024年2月25日，星期天目前公认有效的治疗措施3.缓慢连续超滤（SCUF）纠正水钠过度负荷（24h超滤3000～4000ml）减轻前负荷，改善右室功能影响高压压力受体，调节AVP释放，减轻后负荷，提高心排血量和水排泄,超滤钠浓度与血浆相同，尿钠浓度仅50mmol/L减轻神经体液因素因子的负面效应RAAS、AVP、儿茶酚胺等,清除细胞因子第28页,共34页，2024年2月25日，星期天目前公认有效的治疗措施4.重组人促红细胞生成素（rh-EPO)：当CRS患者同时合并贫血，则称心肾-贫血综合征（cardio-renal-anemiasyndrome)，慢性心衰、慢性肾功能不全和贫血三者互为因果，一旦不能有效控制将导致恶性循环。EPO是一种主要由肾脏分泌的糖蛋白，以往认为其主要是刺激红系祖细胞的增殖与分化，而新近研究认为它是细胞生长因子超家族成员之一，具有抗氧化、抗炎、抗细胞凋亡、促进血管生成及促进细胞增殖和潜在的细胞保护作用。第29页,共34页，2024年2月25日，星期天目前公认有效的治疗措施5.螺内酯和依普利酮：螺内酯与依普利酮阻断醛固酮在3-4级心衰及心梗后心衰患者的治疗中巳显示出其优越性。依普利酮是新型选择性醛固酮受体拮抗剂，最近研究依普利酮可降低收缩期心衰伴轻度症状的患者死亡风险与住院风险，也可使轻度心衰患者受益。第30页,共34页，2024年2月25日，星期天（二）目前存在争议的治疗措施1.利尿剂：利尿剂能减少细胞外的容量超负荷，降低心室充盈压，减少肺充血，改善患者症状，并通过降低肾静脉压改善肾功能。过度使用利尿剂会致血容量不足、电解质紊乱、低血压，左心功能更加恶化，反而增加系统血管阻力，致使血浆神经激素如去甲肾上腺素和血管加压素的活性升高，从而导致心脏及肾脏的损害加重，增加病死率。过度使用利尿剂会增加心衰治疗药物（ACEI、ARB、利钠肽、造影剂）对肾脏的毒副作用持续输注比一次大剂量注射更有效、安全利尿剂抵抗与总死亡率、猝死和泵衰竭导致的死亡独立相关。对于利尿剂治疗无应答的患者可应用超滤治疗。第31页,共34页，2024年2月25日，星期天(二）目前存在争议的治疗措施2.正性肌力药物：（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦）正性肌力药物可短期改善的血流动力学和肾功能，且对缓解症状有益，但增加不良事件和死亡率。在严重心衰低灌注的病人可能需要比平常肾脏剂量（3-5ug/kg.min）更高的剂量达到最大的肾血流量。肾脏剂量的多巴胺对于预防急性肾衰、肾脏替代治疗以及降低死亡率方面研究结果是中性的。如果不存在低心排组织低灌注，正性肌力药物并不能改善CRS的肾功能正性肌力药物加重原已存在的神经激素的活化。第32页,共34页，2024年2月25日，星期天（三）新型治疗药物血管加压素(AVP)受体拮抗剂（托伐普坦）:心力衰竭时AVP刺激其V2受体，使AQP2插入到集合管腔面膜，水被重吸收，水潴留。V2受体拮抗剂选择性作用于肾脏血管加压受体，减少水分重吸收，在低钠血症患者提高血钠水平。此类药物称为利水剂（aquaresis）。腺