5、河北衡水翡翠华庭“4.25”施工升降机轿厢坠落重大事故.pptx

2019年生产安全事故十大典型案例

——河北衡水翡翠华庭“4·25”施工升降机轿厢坠落重大事故;2019年4月25日上午7时20分左右，河北衡水市翡翠华庭项目1#楼建筑工地，发生一起施工升降机轿厢（吊笼）坠落的重大事故，造成11人死亡、2人受伤，直接经济损失约1800万元。;01/事故解析

02/事故防范措施;1.1事故经过;2019年4月25日6时36分，广厦建筑公司施工人员陆续到达翡翠华庭项目工地，做上班前的准备工作。步建民等11人陆续进入施工升降机东侧轿厢（吊笼），准备到1#楼16层搭设脚手架。6时59分，施工升降机操作人员解俊玉启动轿厢，升至2层时添载1名施工人员后继续上升。7时06分，轿厢（吊笼）上升到9层卸料平台（高度24米）时，施工升降机导轨架第16、17标准节连接处断裂、第3道附墙架断裂，轿厢（吊笼）连同顶部第17节至第22节标准节坠落在升降机地面围栏东北侧地下室顶板（地面）码放的砌块上，造成11人死亡、2人受伤。;经查，事故发生时，施工升降机坠落的东侧轿厢（吊笼）操作人员为解俊玉。解俊玉未取得建筑施工特种作业资格证（施工升降机司机），为无证上岗作业。;1.2事故现场勘查;1.2.1事故现场总体情况;建筑主体第2层至第8层施工升降机停靠层站安装有层门（进入楼道的防护门），其中第4层东侧层门变形，第8层西侧层门打开，第9层未安装层门。第4层和第7层脚手架东侧有明显的撞击变形痕迹，东侧的安全防护平网及挑架坠落在地下室顶板（地面）。西侧轿厢（吊笼）停留在建筑主体5层位置，未见明显异常。;1.2.2保持完好状态的部位情况;传动机构输出端的三个齿轮、防坠安全器齿轮与齿条均处于啮合状态。;第18节至22节标准节之间连接的螺栓头部及螺母无装折痕迹；上限位、上极限限位碰块安装在第19节标准节上框至20节标准节中框之间，安装螺栓未见装拆痕迹。;1.2.3受损部位情况;东北角上框端部与主弦杆焊缝撕裂，框角呈东侧扭曲变形。;西南角、西北角标准节连接螺栓安装位置未见结构变形，且螺栓安装位置均未见新安装螺栓紧固导致的受压痕迹，孔内无刮痕。;东南角螺栓孔呈向下（地面）方向扩孔破坏。东北角残留有弯曲变形的连接螺栓，螺栓上有一个螺母和平垫圈，螺杆尾部有陈旧性双螺母安装痕迹。;西南角、西北角螺栓安装位置未见结构变形；且螺栓安装位置均未见新安装螺栓紧固导致的受压痕迹，孔内无刮痕。;第17节标准节中框连接有第三道附墙断裂的部分支架，断口未发现有陈旧性裂纹；该附墙架其余部分残留在建筑主体第9层的楼层地面位置，附墙架呈向东侧扭转变形，下部的建筑外挑板有明显的开裂痕迹。;导轨架从第16节与第17节标准节连接位置分离（1#楼8层顶部位置），第16节及以下标准节仍残留于原安装位置，第16节标准节明显向东侧倾弯。;综上分析，因事故施工升降机第16节、第17节标准节连接处西侧2条连接螺栓未安装形成重大安全隐患，且未按规定进行自检和验收，使该隐患未被及时发现并消除即违规使用，导致第17节以上的标准节不具有抵抗向东侧倾翻的能力，当东侧轿厢（吊笼）的驱动机构运行至第17节标准节中框处的第三道附墙架上，随着轿厢（吊笼）继续上行，在超出附墙架抵抗极限后附墙架损坏，轿厢（吊笼）带同第17节及以上标准节向东侧倾翻；在第16、17节标准节东侧两条连接螺栓的作用下，第16节标准节向东侧弯曲；连接螺栓从第16、17节两个标准节连接孔中拉脱，轿厢（吊笼）带同第17节及以上标准节整体坠落，在坠落过程中碰撞了脚手架和安全平网。;1.3事故原因分析;1.3.1事故直接原因;1.3.2事故间接原因;（5）事故升降机安装完毕后，由于现场技术及安全管理人员缺失，造成未按规定进行自检、调试、试运转，未按要求出具自检合格证明。

（6）未建立事故施工升降机安装工程档案。

（7）员工安全生产教育培训不到位，未建立员工安全教育培训档案。;（1）该公司对安全生产工作不重视。未落实企业安全生产主体责任，对二分公司疏于管理，对翡翠华庭项目安全检查缺失。

（2）未按规定配足专职安全管理人员。

（3）事故施工升降机的加节、附着作业完成后，重生产轻安全，未组织验收即投入使用。收到停止违规使用的监理通知后，仍继续使用。

（4）对事故施工升降机安装专项施工方案的审查不符合相关规定要求，公司技术负责人未签字盖章。;（5）在事故施工升降机安装专项施工方案实施前，未按规定进行方案交底和安全技术交底。

（6）在事故施工升降机安装时，未指定项目专职安全生产管理人员进行现场监督。

（7）事故施工升降机操作人员解俊玉无证上岗作业。

（8）未建立事故施工升降机安全技术档案。;（1）安全监理责任落实不到位，未按规定设置项目监理机构人员。

（2）对事故施工升降机安装专项施工方案的审查流于形式，总监理工程师未加盖职业印章。

（3）未对事