心脏病人围术期管理的若干.ppt

肥厚性梗阻型心肌病

循环动力学管理原则适度的麻醉抑制心肌的收缩力避免应激反应保持前后负荷，避免使用血管扩张药维持“满意”的心率（略低于术前）和血压，避免使用增强心肌收缩力的药物β—阻滞药和钙通道阻滞药具有特殊的治疗价值第31页,共45页，2024年2月25日，星期天

心脏病人围术期心律失常

第32页,共45页，2024年2月25日，星期天先天性心脏病

围术期心律失常循环动力学影响最为严重的为III度房室传导阻滞治疗最为有效为心脏起搏器不提倡大剂量异丙肾上腺素某些手术应维持房室顺序起搏法略四联症等快速室上性心律失常消除病因后，应β—阻滞药治疗第33页,共45页，2024年2月25日，星期天瓣膜性心脏病

围术期心律失常最常见为心房纤颤房颤病人的心室率应控制在70-80bpm心室率较快的房颤，补加快速洋地黄药，小量β—阻滞药治疗入手术室室率快，紧急大剂量麻醉性镇痛药诱导瓣膜未置换前房颤心律不宜转为窦性心律长间隙或室率较慢的房颤，停机前起搏器停机前暂时的窦性心律，有利于血流动力学第34页,共45页，2024年2月25日，星期天主动脉瓣病变心律失常循环动力学（尤其AS）对窦性心律的依赖性强单纯主动脉瓣病变为窦性心律。房颤可能合并其它心脏病或为终晚期伴有室性早搏，提示心肌缺血高动力性心律失常β—阻滞药、钙通道阻滞药效果良好停机前应尽力恢复窦性心律。结性心律阿托品、异丙无效，氨茶碱治疗第35页,共45页，2024年2月25日，星期天冠心病

围术期心律失常冠心病病人的心律失常由心肌缺血引起，心肌缺血加重常使之恶化术前频发室性期外收缩或短阵室性心动过速，麻醉中易于发生室颤术前房性期外收缩，术后易于发生心房纤颤，

术前心房纤颤，麻醉中易于发生低血压第36页,共45页，2024年2月25日，星期天围术期心律失常处理的原则严防仅治疗心电图而忽略病人及心律失常所引起的问题处理时要考虑麻醉、通气的影响药物治疗心律失常之前，必需排除这些因素决定治疗方案之前，须认识心律失常对血流动力学的影响第37页,共45页，2024年2月25日，星期天左室功能失常，难以耐受心率变化，过缓心率减少心排血量心动过速可适当增加心排量，但心肌氧需的增加却难以耐受。另心动过速减少心室充盈时间，每搏量降低心功能差避免过分交感兴奋。过分交感兴奋明显加重心肌缺血，易出现恶性心律失常心肌缺血时心房收缩可达每搏量的35％，丧失则心脏失代偿，应维持窦性心律第38页,共45页，2024年2月25日，星期天冠心病人围术期快速性心律失常对β阻滞药反应良好消除可能引起心律失常的原因之后，窦性心动过速用β阻滞药治疗。效果不佳，可谨慎静注新斯的明。但由于冠状动脉张力的周期性变化，清晨不宜使用新斯的明第39页,共45页，2024年2月25日，星期天室性心律失常如与心肌缺血有关，应积极进行抗缺血治疗，心肌缺血未改善之前，抗心律失常治疗难以取得良好效果心脏高动力时心律失常应首先降低心肌氧耗，β阻滞药或钙通道阻滞药即可消除室性期外收缩或短阵室性心动过速缓慢心率时期外收缩可能具有逸搏性质，应首先提升心率第40页,共45页，2024年2月25日，星期天术中新发生的房颤对血流动力学的剧烈影响须即刻治疗。首选为电击去颤。不宜一味用药物治疗，丧失救治机会镁盐、胺碘酮、β阻滞药对防治房颤可能有效术后可能发生房颤者，术中应放置起搏器

第41页,共45页，2024年2月25日，星期天β阻滞药、钙通道阻滞药

抑制心肌收缩力原则β阻滞药、钙通道阻滞药的剂量仅应抑制围术期刺激状态下心肌收缩力的增强。不应抑制静息、非刺激状态下的心肌收缩力β阻滞药、钙通道阻滞药的剂量必须避免对心功能差者的心肌收缩力的抑制第42页,共45页，2024年2月25日，星期天心脏复苏期间的心律失常顽固性室颤：心脏复苏期体温34℃，血气、电介质正常、除颤电极板及除颤器工作正常，2－3次除颤不成功常见情况：左室肥厚、心肌保护欠佳、冠心病、主动脉瓣病变、Marfan综合症等

第43页,共45页，2024年2月25日，星期天心脏复苏期间顽固性

心律失常处理首先检查血气、电介质，除颤电极板的大小及接触、除颤器有无故障重新阻断升主动脉，灌注温血心脏停跳液，心电完全静止后再开放升主动脉灌注压较低、心脏张力低、室颤波细小，应提升灌注压，增强心脏张力。室颤波粗大活跃后再行除颤。药物选用麻黄素、肾上腺素等第44页,共45页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第45页,共45页，2024年2月25日，星期天关于心脏病人围术期管理的若干麻