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慢性肾功能不全临床路径

（县级医疗机构版）

一、慢性肾功能不全临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为慢性肾功能不全(ICD-10：N18.800)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。

各种慢性肾脏病的基础上GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状的综合征。

慢性肾功能不全的不同阶段，临床表现各异。慢性肾脏病1-3期的患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适。少数患者可有食欲减退、水电解质、代谢紊乱及轻度贫血。进入CKD4期后症状更趋明显。CKD5期时，可出现急性左心衰竭、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍、肾性骨病等。

肾小球滤过率或eGFR小于90ml/（min·1.73m2），血尿素氮、肌酐升高，双肾B超提示：肾脏体积可缩小，肾脏皮质变薄及血流量减少。

K/DOQI指南根据肾功不全水平将慢性肾脏病分为

CDK1-5期。

慢性肾脏病分期

分期

特征

GFRml/min.1.73m2

1

GFR正常或升高

>=90

2

GFR轻度降低

60-89

3

GFR轻到中度降低

59-30

4

GFR重度降低

15-29

5

ESRD

<15或透析

尚未开始肾脏替代治疗。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。

积极治疗原发病，延缓病情进展，保护肾功能。

①控制血压：24小时持续、有效降压，降压治疗根据病情进行个体化治疗。血压控制目标在140/90mmHg以下。ACEI和ARB类药物首选（注意副作用，血肌酐超过3mg/dl时需谨慎，应定期监测血肌酐及血钾水平），可联合用药,降压药物选择以保护肾功能为主要原则。

②控制血糖：糖尿病患者空腹血糖控制在5.0-7.2mmol/L，睡前6.1-8.3mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1C)<7%。

③控制蛋白尿：尿蛋白尽量控制在<0.5g/24h或明显减轻微量白蛋白，最大程度降低发展为慢性肾衰竭的风险。

避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素，进行健康宣

教。

对症支持治疗，包括纠正贫血，防治肾性骨病的发生，

纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防治心脏并发症等。

（四）标准住院日为10-14天。

（五）进入路径标准。

第一诊断必须符合ICD-10：N10.X02慢性肾功能不全编

码。

当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要

特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

必需的检查项目：

血常规、尿常规、粪常规；

肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、贫血检查、iPTH、甲功、免疫检查、肾小球滤过率检查。

胸片、心电图、B超（双肾大小、皮质厚度及血流量检查）、超声心动图。

根据患者情况可选择的检查项目：

尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微球

蛋白、24小时尿蛋白定量、血清蛋白电泳、免疫固相电泳、肿瘤全套、糖耐量试验。

动态心电图、动态血压、残余尿B超、腹部B超、

CT。

肾活检穿刺术。

（七）选择用药。

宜口服给药，选用针对病因的药物（控制血压、血糖）,营养支持药物，纠正酸中毒及电解质紊乱药物，控制感染，保肾及降肌酐药物。建议长期用药，出院后每3月肾内科门诊随诊。

①纠正酸中毒和水电解质紊乱。

②高血压的治疗：可选用各类降压药，包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）、β受体阻滞剂、袢利尿剂、血管扩张剂均可用，以血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂作为首选，但需警惕副作用的发生。

③贫血的治疗：血红蛋白<100g/L可考虑开始重组人促红细胞生成素，并同时补充铁剂，血红蛋白上升靶目标为110g/L。

④低钙、高磷和肾性骨营养不良的治疗，可选用活性维生素D3及磷结合剂。

⑤高脂血症的治疗：血胆固醇保持在 6.5-7.8mmol/L,

甘油三酯保持在1.7-2.3mmol/L为宜。

⑥口服吸附疗法和导泻疗法：口服氧化淀粉、活性炭制剂或大黄制剂。

⑦血肌酐超过707umol/L，或GFR下降<15ml/min时应开始肾脏替代治疗，可选择的方式有血液透析、腹膜透析及肾移植。

（八）出院标准。

临床症状改善，病情缓解，血压、血糖达标，血肾功好转或维持稳定。

没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（九）变异及原因分析。

新出现其他系统合并症，需要住