高建忠老师解读东垣（17）——随症加减用药心法（中）.pdfVIP

17）——随症加减用药心法（中）

百日筑基第三十六天

我们今天详细来看李东垣的随症用药加减

口干咽干者，加葛根五分，升引胃气上行以润之。头痛加蔓荆子

三分，痛甚加川芎五分。

津液不能上达，用葛根来生津，在补中益气汤的基础上，如果头

痛明显加蔓荆子，加强升阳的作用来治疗头痛。李东垣在治疗头痛的

病症里面经常会加入蔓荆子或者说李东垣在治疗头目清窍的病症里面

蔓荆子是比较常用的一味药，主要取它升清和清利头目的作用。

腹中痛者，加白芍药五分，甘草三分。

补中益气汤基础上见腹痛，加芍药甘草汤来治疗腹痛。

--《内外伤辨惑论-四时用药加减法》

少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火，如烦犹不止，少加生地黄

补肾水，水旺而心火自降。

补中益气汤证基础上表现了心烦乱，这是阴火上扰心神引起来的，

加黄柏和生地来清泄阴火。

《内外伤辨惑论饮食劳倦论》

胁下痛，或胁下缩急，俱加柴胡三分，甚则五分，甘草三分。大

便秘涩，加当归一钱，大黄酒洗煨，五分或钱。

见胁下痛加柴胡疏利肝胆气机。补中益气汤证临床上多见的是大

便溏泄，但临床上也经常能见到大便秘塞，可加大黄泻下通便，补中

益气汤证可以加大黄吗，可以的，这都是属于李东垣的随症用药范畴。

在选定主方的基础上，根据个别的特殊症状，我们可以加用针对这一

症状的治疗药物。

脚膝痿软，行步乏力，或痛，乃肾肝伏热，少加黄柏五分，空心

服;不已，更加汉防已五分。

--《内外伤辨感论:四时用药加减法》

在补中益气汤证的基础上伴有脚膝痿软、腿脚乏力的时候，可加

黄柏祛湿，在金元医家的心目中，黄柏有坚肾的作用，有治疗湿热下

注引起来的脚膝痿软的作用，并且经常把它当做专药来使用。这等等

的补中益气汤方后的加减都属于李东垣的用药心法这部分内容。

如头痛，须用川芎。如不愈，各加引经药:太阳，川芎;阳明，白芷;

少阳，柴胡;太阴，苍术;少阴，细辛;厥阴，吴茱萸。

——《汤液本草》

药物归经、随症加减这部分临床常用的中医理论，实际在张元素、

李东垣等医家之前的临床上是没有的，属于易水学派医家的学术贡献。

“如头痛，须用川芎。如不愈，各加引经药。”

当这个病人伴有头痛的时候，从随症加药的角度来说，我们可能

首先想到的是川芎。川芎具有升清、祛风、止痛的作用，是头痛作为

伴随症状出现时的首选药。

当头痛为主症时，我们还可以加用引经药来治疗。太阳经头痛用

川芎，阳明经头痛用白芷，少阳经头痛用柴胡等等。

如顶巅痛，须用藁本，去川芎。

如肢节痛，须用羌活，去风湿亦宜用之。如腹痛，须用芍药，恶

寒而痛加桂，恶热而痛加黄柏。

巅顶头痛用藁本，可以两三味合起来用，也可以单用，这些内容

并不是我们必须严格遵守的，但也是需要我们知道的。我们用的时候

相对可以灵活一点，但是这些原则性的东西，我们还是应该知道，临

床上我们还是应该遵从。

我们接着看，比如这个病症表现为肢体关节的疼痛，我们往往可

以加羌活，但不是说必须得加，是我们如果要加，首选羌活。你比如

碰到由风湿引起来的这种肢体痉挛的病症我们首先考虑的是加羌活。

果偏热再加黄柏，在随症的基础上我们还适当的参入了辨证。

实际上这个辨证包括他选用基础方的辨证，也包括我们对个别症

状的辨证，比如心下痞的加枳实黄连。

“如心下痞，须用枳实、黄连”

白术二两枳实麸炒，一两为细末，荷叶裹烧饭为丸，梧桐子大。

每服五十丸，不拘时服。

--金张元素《医学启源》

心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。枳实七枚

白术二两，右二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当

散也。

--《金匮要略.水气病脉证并治第十四》

治疗心下痞用黄连，这是学自于张仲景泻心汤类方里面的治疗心

下痞的手法，黄连入心下，苦降。而用枳实治疗心下痞，大约是张元

素用的比较多，比如他枳术丸就是治疗心下痞的。当然这种手法也可

以追溯到金匮要略里枳术汤。那么到明清叶天士吴鞠通的时候，他们

经常在泻心汤的基础上加枳实，这就把李东垣用枳实黄连治疗心下痞

的手法就合到泻心汤里面了。

“如肌热及去痰者，须用黄芩，肌热亦用黄芪”

如果这个肌热是由热引起来的，阴火也好，还是其他火也好，我

们需要加黄芩。但