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一般护理记录单书写

目录

contents

护理记录单概述

患者信息记录

日常护理记录

病情观察与变化记录

特殊护理操作记录

护理效果评估与反馈

护理记录单概述

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定义

护理记录单是护理人员在临床工作中，根据患者的病情和护理需要，记录患者护理过程和结果的文字资料。

作用

护理记录单是护理工作的原始记录，可以反映患者的病情变化、护理措施及效果，为医生诊断和治疗提供重要依据，同时也是评价护理质量的重要指标。

书写护理记录单应按照规定的格式和要求，准确、客观、完整地记录患者的病情和护理过程，使用医学术语，并注意保护患者隐私。

护理记录单应包括患者的个人信息、病情状况、护理措施及效果等内容，重点突出、条理清晰，方便查阅和整理。

要求

规范

书写不规范、内容不完整、缺乏客观性、涂改或伪造记录等。

问题

要认真核对记录内容，确保准确无误；遵循实事求是的原则，客观记录患者的病情和护理过程；遵循法律和职业道德规范，保护患者隐私；妥善保管记录单，防止丢失和损坏。

注意事项

患者信息记录

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姓名、性别、年龄、籍贯、职业等。

联系方式、住址、家属信息等。

患者入院时间、科室、床号等。

包括症状、体征、病史等。

患者主诉

护理评估

护理需求

包括生命体征、病情状况、自理能力等。

包括患者及家属对护理服务的需求和期望。

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02

01

根据患者病情和护理需求，制定具体的护理目标。

护理目标

包括基础护理、专科护理、心理护理等方面的具体措施。

护理措施

对护理效果进行评价，及时调整护理计划和措施。

护理效果评价

日常护理记录

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每次进食的时间和地点。

记录时间

详细记录患者摄入的食物种类、数量以及进食状态（食欲不振、食欲良好等）。

摄入食物种类和量

根据患者的病情和营养需求，评估其饮食是否合理，是否需要调整。

饮食评估

排泄物性质

记录排泄物的颜色、形状、气味等特征。

记录时间

每次排便或排尿的时间和地点。

排泄状况评估

根据排泄物的性质和患者的病情，评估其排泄状况是否正常。

记录时间

每次入睡和醒来的时间。

活动情况

记录患者每天的活动情况，包括活动时间和活动类型（如散步、做家务等）。

锻炼情况

记录患者的锻炼情况，包括锻炼时间和锻炼项目。

活动与锻炼评估

根据患者的身体状况和医生建议，评估其活动与锻炼是否适宜，是否需要调整。

病情观察与变化记录

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体温

脉搏

呼吸

血压

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每2-4小时测量一次，观察发热或寒战等症状。

记录心率，注意心悸、心律不齐等症状。

观察呼吸频率和深度，注意呼吸困难、气促等症状。

定时记录，关注高血压或低血压状况。

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观察患者面色、神志、意识状态等表现。

注意咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的变化。

记录腹痛、腹胀、腹泻等症状的部位、程度和频率。

观察呕吐物的性质、颜色、量等，记录呕吐的次数和时间。

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