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社区获得性肺炎中西医综合治疗指南

为了进一步完善上海市基层社区中西医综合治疗社区获得性肺炎的诊疗规范，促进中西医综合治疗社区获得性肺炎诊疗水平的提高，上海市中西医结合学会急救专业委员会组织有关专家，在总结近年来上海市各级医院中西医综合治疗社区获得性肺炎经验的基础上，编制了《社区获得性肺炎中西医综合治疗指南》（2015年上海市基层版）。本指南适用于上海市各社区卫生服务中心或乡镇卫生院的中医全科医师，旨在为上海市基层社区中西医综合治疗社区获得性肺炎工作提供指导性意见，规范相关的的诊疗工作。

社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后于潜伏期内发病的肺炎。社区获得性肺炎的病因繁多，以感染最为常见，如细菌、病毒及支原体、真菌、衣原体、立克次体等病原体均可引起。

1病因病机

根据临床表现，社区获得性肺炎可归属于中医学“风温肺热病”范畴，其主要病因病机为感受外邪、肺失宣肃，以及正气内虚、脏腑功能失调、病理产物积聚。①风热或风寒之邪侵犯机体，首先犯肺，引起肺的宣发肃降功能下降，出现咽痛、咳嗽、咯痰等症状。②肺本有伏热，外邪入侵，正气与之相搏，热毒充斥于体内，导致出现高热、口干、口渴等症，甚者出现神昏、出血等危候。③年老体弱或久病宿疾等引起机体正气虚损，脏腑功能失调，导致痰、湿、瘀等病理产物积聚。

痰浊内生，复感外邪，上干于肺，肺气上逆，出现咳嗽、咯白色稀痰等；痰与热邪搏结，痰热壅盛，出现发热、咯黄稠痰等证候。

痰热伤阴耗气，日久出现气阴两虚之证，症见咳嗽、痰少、汗出、口干等。本病初期，病邪轻浅，病位在肺卫，表现为风热闭肺证外邪袭肺，肺失清肃，或正气虚损，脏腑功能失调，痰湿内生，表现为痰浊阻肺证。本病中期，外邪传里，或内有蕴热，邪正相争，肺气壅滞，出现痰热壅肺证；痰热伤阴耗气，日久出现气阴两虚之证。本病晚期，病情难以控制，疾病进一步传变，逆传

心包，或邪陷正脱，表现为神昏檐语、喘脱、厥脱等症［1］。

2诊断

1临床诊断［2］依据以下1?4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，可以建立社区获得性肺炎的临床诊断。

①新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；

④外周血白细胞（WBC）计数〉10X109/L或V4X109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

目前，胸部^已普遍应用，胸部CT平扫可显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，及伴或不伴有胸腔积液。基层医院社区获得性肺炎的治疗对象主要为轻、中度患者，治疗中需严密观察病情，当进展为重症肺炎［3］时，需及时转上级医院或住院及ICU治疗。

2病原学诊断社区获得性肺炎最常见的病原体为肺炎链球菌，其次为流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌［4］。近年来，其他非典型病原体引起的社区获得性肺炎也有逐年增多的趋势，病毒性肺炎中以甲型流感病毒和禽流感病毒导致的肺炎越来越受到重视。

3鉴别诊断社区获得性肺炎需与肺结核、肺癌、急性肺脓肿、非感染性肺部浸润等疾病相鉴别。

4综合评估

4.1肺炎严重程度（PSI）评分［5］PSI总分分为V50、51-70、71-90、91-130和〉130等区间段，分别计为I级、II级、III级、W级和V级。2.4.2CURB-65评分［6］CURB-65评分包括意识改变（C），血尿素氮（U）〉7mmol/L，呼吸频率（R）>30次/min，血压（B）收缩压V90mmHg或舒张压V60mmHg，年龄〉65岁。每符合一项则计为1分，总分为0~5分°PSI分级为ITII级，CURB-65评分为0-1分，或无脓毒症的患者归为低危组；CURB-65评分为2分，且合并脓毒症的患者归为中危组；PSI分级为W-V级，CURB-65评分为3-5分，合并严重脓毒症或者感染性休克的患者归为高危组。其中基层医疗机构治疗的对象为低危组，艮叩SI分级为I-I级、CURB-65评分为0-1分。

5转院指征当患者出现下列情况时，必需转上级医院进一步诊治。①意识障碍，呼吸频率加快（>30次/min），少尿［尿量V20ml/h（或80ml/4h）］，血压V90/60mmHg，PaO2V60mmHg，

氧合指数（PaO2/FiO2）V300。②通过综合评估，PSI分级为W-

V级，CURB-65评分