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颈动脉内膜切除术麻醉技术

（一）外科要点

.概述脑卒中的一个主要病因是颈动脉粥样硬化。成人脑卒中病例中颈动脉疾病导致的约20%0颈动脉粥样硬化的治疗目的是解除动脉狭窄与防止血栓栓塞。治疗方法包括内科药物治疗与外科治疗。除经典的颈动脉内膜切除手术外，血管成形与支架技术也成为最流行的解除颈动脉狭窄的外科干预手段。

血管成形与支架手术的麻醉一般采用镇静技术。为避免血栓栓塞，术中静脉注射小量肝素使ACT达基线值的2倍。术后口服抗血小板药物。对于肝素诱发血小板减少的患者可使用凝血酶抑制药。

颈动脉内膜切除手术的麻醉既可选择区域阻滞，也可选择全身麻醉。无论采用何种麻醉方式，优化脑血流与避免心血管系统的应激刺激成为麻醉的核心技术。下面以颈动脉内膜切除手术为例，阐述颈动脉疾病外科治疗的麻醉管理要点。

.通常的诊断颈动脉疾病。

.手术规程见表

体位 仰卧位，颈部伸展转向健侧

切口 从耳垂至颈根部胸锁乳突肌前方，或者在越过

颈动脉分叉的皮肤皱褶处做弧形切口

特殊设备脑电图监测十分流器

特殊设备

脑电图监测十分流器

特殊考虑

需要能测量残端的压力。可以通过一个连接与动脉和压力换能器之间的高压动脉熔炉来完成。阻断颈动脉期间避免压力过低。可以利用一个内置分流器，以恢复颈动脉的灌注。阻断前5min予肝素5000?10000U,血流恢复后视情况予鱼精蛋白

手术时间

颈动脉阻断30min

总手术时间90min

EBL

100?200nli

术后护理

PACU到病房；ICU12?24h；控制血压、心电监护

病死率

1%

并发症

心肌梗死

脑神经损伤再狭窄

神经并发症出血

假性动脉瘤

疼痛评分

3?5分

（二）患病人群特征

.年龄55-80岁。

.男：女3：lo

.发病率在常见的血管手术中居第二位，仅次于腹主动脉瘤。

.病因动脉硬化、纤维肌性发育不良。

.相关因素在至少30%的患者中，由明显的CAD与颈动

脉疾病共存，需要仔细的心脏和血流动力学监测。

（三）麻醉要点

1.术前准备颈外动脉或境内动脉血管闭合或溃疡发病数年递增。通常，这些病变是无症状的，直到血管横断面减少至50%时才出现症状，这是因为脑血管由良好的侧支循环。需要进行颈动脉内膜切除术患者通常可分为3种类型:①TIA的患者存在局部或全身的症状；②已恢复的卒中患者，如卒中发生在近期（2?4周）一些外科医生可能由于担心患者由缺血性梗死转变为出血性梗死；③无杂音症状患者通常在颈部体检时发现。这些症状提示可能存在颈总动脉狭窄，可通过外科介入治疗，效果很好。

（1）循环系统：心血管系统评价应了解心绞痛、心肌梗死、运动耐量、心力衰竭与心律失常的病史。进行心电图、24h心电监测或与心脏超声的检查。对于颈动脉狭窄合并冠状动脉硬化性心脏病的患者，行颈动脉内膜切除手术，还是冠状动脉搭桥（旁路移植）手术，抑或是同期颈动脉内膜切除与冠状动脉搭桥手术仍然是两难的选择。虽然一些有丰富经验的医疗中心报道了他们的成功经验，但鉴于手术医生的经验与对患者病情的把握差异明显，同期手术的推广仍需时日。术前高血压与术后神经系统并发症相关。术前高血压控制不良导致术后高血压与低血压的发生率增加。目前尚无资料表明术前高血压控制的合理水平，但对于择期手术患者,在无疼痛、焦虑等因素影响的前提下收缩压超过180mmHg或

舒张压超过lOOmmHg时手术应延期。

(2)呼吸系统：已存在感染证据可适当的应用抗生素治疗。如分泌物过多，应进行肺部物理治疗，使用支气管扩张药物。

(3)神经系统：血栓栓塞与局部血流动力学改变是引起脑缺血的常见原因。手术中阻断颈动脉造成的神经功能损害主要取决于侧支循环的代偿。主要的侧支循环包括Willis环、颅外血管吻合通路、软脑膜与大动脉的交通支。阻断颈动脉导致神经损伤的其他危险因素包括斑块的特点、低灌注的时间、栓子的特点及脑血管的功能储备。

颈动脉内膜切除术中，缺血的危险与脑循环对同侧颈内动脉的依赖程度及对侧脑血管的储备功能有关。临床研究证实，颈动脉夹闭时出现提示脑缺血的有关变化的患者，其卒中发生率增高。而且，侧支循环不良的患者接受颈动脉内膜剥除术后，其围术期卒中的发生率增加5倍。颈动脉内膜切除术围术期使用抗血小板治疗被越来越多的研究支持。循证医学研究认为使用新的抗血小板药物如嘎氯匹定、氯叱格雷、双喀达莫对颈动脉切除术的患者有预防脑卒中的作用。目前仍没有严格的随机对照研究确认术前抗血小板治疗的神经保护作用，因此推荐抗血小板的单一药物治疗。

(4)血液系统：通常术前就开始阿司匹林及其他抗血

小板药物治疗，以降低手术期间血栓栓塞的风险。

（5）实验室检查：由病史和体格检查提示的检查。

（6）术前用药：施行CEA患者术