养老机构入住护理、风险评估表、计划表、记录、告知书等健康档案护理记录模板.docxVIP

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（资料性）

入住护理评估表

见表A.1。

入住护理评估表

养老机构名称：档案号：

一、基本信息

姓名

性别

年龄

籍贯

民族

出生年月

年月日

宗教信仰

政治面貌

联系电话

身份证号

文化程度

￡文盲￡小学￡中学￡中专￡大专以上￡其他

原工作单位

户口地址

婚姻状况

￡未婚￡已婚￡丧偶￡离婚

生育情况

￡未育￡已育（￡子￡女）

经济来源

￡退休金￡个人储蓄￡子女资助

￡其他

居住情况

￡独居￡与老伴居住￡与子女居住￡其他

入住方式

￡步行￡扶行￡轮椅￡平车

过敏史

￡无￡有（￡食物过敏￡药物过敏）￡其他

医保类型

￡区医保￡市医保￡异地医保￡城镇医保

疾病史

￡无￡高血压￡冠心病￡糖尿病￡脑梗后遗症￡脑出血￡帕金森病￡其他

兴趣爱好

生活习惯

二、护理评估

生命体征

T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg

体重

kg

意识状态

￡清楚￡障碍

视力

￡正常￡异常

听力

￡正常￡异常￡其他

沟通

￡普通话￡方言￡其他

穿戴

￡自行穿戴￡协助穿戴￡帮助穿戴

认知情况

￡正常￡记忆力障碍￡定向力障碍

排便

￡正常￡便秘￡失禁￡其他

排尿

￡正常￡失禁￡其他

义齿

￡有￡无

吞咽困难

￡有￡无

进食方式

￡自行进食￡协助进食￡鼻饲

￡其他

饮食

￡普通饮食￡半流质饮食￡流质饮食

￡其他

睡眠

￡良好￡失眠￡差￡其他

营养状况

￡一般￡良好￡肥胖￡消瘦

吸烟

￡无￡有

饮酒

￡无￡有

四肢活动

￡无力￡偏瘫（￡左上肢￡右上肢￡左下肢￡右下肢）￡截肢￡全瘫

情绪、心理

￡正常￡抑郁￡兴奋￡焦虑￡其他

留置管道

￡无￡有（￡胃管￡尿管）￡其他

皮肤情况

￡完整￡破皮￡皮疹￡压疮￡其他

自理情况

￡自理￡半自理￡全失能

护理人员签名

评估时间

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（规范性）

老年人护理风险评估表

见表B.1～表B.9。

老年人噎食评估表

房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号：

评分项目

评分依据

评分情况

年龄＞65岁

是1分，否0分

阿尔兹海默病中重度

是2分，否0分

血管性痴呆

是3分，否0分

口服镇静药、流涎明显、吞咽困难

是4分，否0分

自我意识不清

是1分，否0分

自我控制差，有抢食行为（包括糖尿病抢食等）

是2分，否0分

少牙、无牙或全副假牙

是4分，否0分

长期卧床不起

是1分，否0分

慢性阻塞性肺部疾病、喘息、咳嗽、咳痰明显

是2分，否0分

总分

评估者签名及日期

相关第三方签字及日期

备注：总分16～20分为高危风险，11～15分为中危风险，6～10分为低危风险。

老年人食品药品误食评估表

房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号：

评估项目

评分标准

评分情况

年龄

60-69岁

1分

70-79岁

2分

80岁或80岁以上

3分

最近的误食

食品药品史

最近1个月没有

0分

最近3个月误食1-2次

2分

最近3个月误食3次或以上

4分

自行用药情况

可以独立使用药品

0分

需要他人提示或者协助用药

2分

需要极大帮助或完全依赖他人

4分

精神状态

认知能力完好

0分

状态失常或者不受控制

2分

间歇性失常、迷糊或间断性失忆

4分

视力

视力正常（带佩眼镜或老花镜的情况）

0分

视力有限（带或不带眼镜的情况）

2分

没有视力，几