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2024肝硬化失代偿与再代偿研究进展

肝硬化并非一个独立的疾病，而是多种慢性肝脏疾病发展到晚期的共同结局。据估计，全球每年死于肝硬化的人数高达100多万，是各种慢性肝脏疾病的主要死因。在世界范围内，肝硬化的年龄标准化死亡率降低，但因

人口总数增加及人口构成变化，肝硬化死亡人数仍在增加。

一、肝硬化病因学变迁

肝硬化是由各种原因引起的肝脏损伤迁延不愈，导致肝脏发生纤维化及肝

小叶结构改变，进而发展到晚期的一种肝脏疾病。乙型肝炎病毒(HBV)

和丙型肝炎病毒(HCV)感染、酒精性肝病、非酒精性(代谢相关性)脂肪性肝病(NAFLD/MAFLD)是全球慢性肝病(包括肝硬化及肝癌)的最

主要病因。

全球不同地区的肝硬化患者病因不尽相同，亚太地区除日本以外以HBV感染为主，欧洲以酒精性肝病及HCV感染为主，美国主要是HCV感染和酒精性肝病，而NAFLD/MAFLD导致的肝硬化及肝癌在全球范围内均逐

年增长。

由于全球人口数量的增加及人口结构的变化，1990-2017年年龄标化的肝

硬化死亡率降低，但是全球肝硬化死亡人数持续上升。从1990-2017年

全球肝硬化病因变化趋势上看，未来HBV感染及HCV感染所导致的肝硬化患者人数会降低，而酒精性肝病及NAFLD/MAFLD所导致的肝硬化患者人数会逐渐增多。1990-2016年我国肝硬化死亡患者年龄集中在50-60

岁,病因以HBV感染为主[1]。亚太地区NAFLD患病率也在逐年升高[2]。

二、肝硬化分期变迁

肝硬化并非一个独立的疾病，任何慢性肝脏疾病经过反复持续的肝损伤都可以导致肝纤维化，一旦伴有肝小叶结构改变即形成肝硬化，其表现主要为肝细胞功能障碍和门静脉高压。最初，肝硬化分为代偿期和失代偿期。代偿期肝硬化是指尚未出现腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、肝性脑病等

严重并发症者；而一旦出现上述并发症之一，则诊断为失代偿期肝硬化。

后来，国际上提出了肝硬化5期分类法[3]。1期为无食管胃静脉曲张和腹水，2期为有食管胃静脉曲张但无腹水，3期为有腹水伴/不伴有食管胃静脉曲张，4期为有食管静脉曲张破裂出血伴/不伴有腹水，5期为出现脓毒症。该分期的优点在于与病死率相关。随着分期加重，病死率逐渐上升，

有利于临床上判断患者预后。

最近欧美国家基于HCV感染及酒精性肝病为主要病因的肝硬化，提出了

新的肝硬化5期[4]:

1期为代偿期肝硬化无食管胃静脉曲张；

2期为代偿期肝硬化有食管胃静脉曲张；

3期为仅有食管静脉曲张破裂出血；

4期为第1次发生出血以外的失代偿事件；

5期为出现两次失代偿事件。

各期的1年病死率逐渐递增，分别约为1.5%、10%、20%、30%和88%。

该分期是否适合以HBV感染为主的亚太地区仍有待商榷。

总而言之，一旦患者进展到失代偿阶段，病死率会大幅提升。此外，与HBV感染所致的肝硬化相比，非酒精性脂肪性肝炎(NASH)所导致的肝硬化预后更差[5]。NASH所导致的肝硬化患者的顽固性腹水发生率及肝肾综合征发生率更高，1年存活率及5年存活率更低。临床上,应该对NASH

相关肝硬化更加重视。

三、肝硬化再代偿的定义及标准

对代偿期肝硬化主要是病因治疗，如针对HBV及HCV的抗病毒治疗，及生活方式的改变包括戒酒、减重、治疗糖尿病、增加运动等。治疗目的是预防肝硬化失代偿以及逆转早期肝硬化。而失代偿期肝硬化的治疗原则，除继续进行病因治疗外，同时还要针对并发症进行预防和治疗，如腹水、食管静脉曲张、肝性脑病。病因治疗尤为重要，本团队的一项荟萃分析表

明病因治疗可降低失代偿期事件及肝癌的发生率[6]。

近年来随着病因治疗的进步，不仅肝纤维化或代偿期肝硬化可以逆转，许

多失代偿期肝硬化患者临床表现也可以逆转，即不再发生腹水、食管胃静

脉曲张破裂出血或肝性脑病，被称为“再代偿期”。

韩国一项研究[7]对于预测乙肝失代偿肝硬化再代偿的因素进行了分析,发现了6种独立预测因素：胆红素水平≤5mg/dl、无严重并发症、AFP水平≥50ng/ml、ALT水平≥200IU/L、国际标准化比值≤1.5以及首次失代偿后6个月内启动抗病毒治疗，可用于预测再代偿，并建立了BC2AID评

分预后模型。

本团队的研究表明[8],一旦实现再代偿，患者的3年死亡率和肝移植发生率为2.9%,肝癌发生率为12.6%;如果没有实现再代偿，患者的3年死

亡率和肝移植发生率为27.3%,肝癌发生率为37.7%。

2022年发表的BavenoVⅡ共识[9],首次对肝硬化再代偿进行明确定义：

1)去除/抑制/治愈肝硬化的主要病因(如，HCV清除、HBV持续抑制、

酒