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以激励机制为抓手，完善慢病管理体系

摘要：我国面临日益增长的慢性病负担与医保筹资能力有限的

矛盾，必须加快完善慢病管理体系。我国政府高度重视慢病管理工

作，但具体措施尚未落到实处，效果不佳。美国、英国、德国、法

国等国家有一些通行的经验和好的做法，一是制定明确的疾病清单，

基于需求评估对患者开展分层管理，充分发挥护士、药师等群体的

作用；二是医疗保险作为慢病管理的主要支付方，以不同支付方式

作为手段，提供经济保障和多重激励；三是具有完善的绩效考核体

系，注重质量管理。借鉴国际经验，我国应以激励机制为抓手，完

善慢病管理体系：整合多种经费渠道，合理发挥医保的作用；通过

绩效评价形成慢病管理激励机制；优化慢病管理人力资源配置，提

升人力投入性价比；充分发挥新技术在慢病管理体系中的作用。

关键词：慢病管理，激励机制，国际经验

一、我国面临日益增长的慢性病负担与医保筹资能力有限的矛

盾，必须加快完善慢病管理体系

随着我国经济社会的快速发展，城市化、工业化、老龄化进程

不断加快，慢性病负担快速增长，当前已达到总疾病负担的82.63%，

接近高收入国家水平（图1）。慢性病负担绝对水平在2017年有所

下降，但整体呈现快速上升趋势，负担及其增幅都高于中高收入国

家的平均水平（图2）。

图11990—2017年中国慢性病在疾病负担中占比的变化趋势

慢性病会造成极大的经济损失，慢性病病程长、难治愈且并发

症多，医疗支出巨大，据测算①，2010年我国慢性病治疗占卫生总费

用的69%，随着此后慢性病负担加重、患者人数增加以及医疗技术

进步，治疗费用将更为巨大。为减轻慢性病患者负担，党中央、国

务院将高血压、糖尿病等慢性病药品纳入门诊统筹等政策相继提出，

医保支付压力也会越来越大。此外，慢性病导致的失能负担沉重，

影响劳动力参与，在年轻化的趋势下对经济社会发展带来的挑战更

为巨大。

图21990—2017年中国慢性病疾病负担变化趋势

在此背景下，除应面向全人群开展慢性病预防外，针对我国已

有的大量慢性病患者人群，开展慢病管理服务，是一项重要的社会

投资。

二、我国高度重视慢病管理工作，当前主要问题是政策措施难

以落到实处

（一）一批针对慢性病防治的政策陆续出台

政策层面已经开始对慢病管理有所倾斜。重磅政策一是《国家

慢性病综合防控示范区建设管理办法》，提出5大方面的具体目标

和17项主要任务，在指标体系中明确规定，应建立分级诊疗制度，

推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化

管理。二是《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，明

确2020年和2025年两个阶段性目标，要求到2025年，慢性病危险

因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，有效控制慢

性病疾病负担。三是《关于实施健康中国行动的意见》，将癌症、

心血管疾病、糖尿病等疾病纳入健康中国行动，再次要求做好慢性

病患者的健康管理。《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》也

要求以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，逐步建立符合

我国国情的分级诊疗制度，并确定以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑

血管疾病等慢性病为突破口开展试点。

（二）慢病管理体系初步建立

我国当前已初步建立起以社区和医疗卫生机构合作为重点的慢

病管理体系。基层机构建立健康档案，对患者进行管理和评估，开

展自我管理支持、健康教育等。医院负责确诊并制定个性化治疗方

案。疾控中心负责质量管理、监督指导。实践中，很多地方在社区

层面建立了高血压、糖尿病、癌症康复等自我管理小组，由社区卫

生服务机构提供指导，小组成员间互相激励并分享信息②。

（三）慢病管理工作仍存在一些制约因素

一是当前我国的医疗卫生服务体系仍然是以“急病救治”为主，

对慢病管理的重视程度不足。二是慢病管理项目与常规工作脱节，

没有形成长效机制，一些地方没有将政策持续落实到位。三是面对

慢病管理需求不断增长和长期需要管理的现实情况，我国慢病管理