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PPS为主流的医保支付制度，有助于最终实现医保基金支出可控、医院控费有动力、服务质量有保障、参保人群率，建议不同医保类型按医院等级不同分别测算。如果现医保局政策中有总额控制上限，测算费率时可考虑使用总院和医生的价值序列，使得分级诊疗局面真正形成。以一个病种为例，比如单纯性阑尾炎，DRGs将这个病打包病你们可以留院，或建议患者在当地治疗，而不需转诊。如果下面的医生觉得自己解决不了，需要会诊，大医院再DRGs

PPS为主流的医保支付制度，有助于最终实现医保基金支出可控、医院控费有动力、服务质量有保障、参保人群

率，建议不同医保类型按医院等级不同分别测算。如果现医保局政策中有总额控制上限，测算费率时可考虑使用总

院和医生的价值序列，使得分级诊疗局面真正形成。以一个病种为例，比如单纯性阑尾炎，DRGs将这个病打包

病你们可以留院，或建议患者在当地治疗，而不需转诊。如果下面的医生觉得自己解决不了，需要会诊，大医院再

引言

DRGs与医保支付结合，形成DRGs-PPS制度，DRGs-PPS以组为单位打包确定医保支付标准。在这种打包付费方式下病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医院获得收益的手段，从而达到医保控费的目的。本文从DRGs-PPs的优势和基本体系说起，谈谈DRGs在医保支付中的深度应用。

DRGs-PPS的优势

01

促进医院和医保的协同

在我国人口老年化日趋严重，医保覆盖人群不断扩大的背景下，医保基金压力巨大，因此医保必然以控制费用增长为第一诉求。而医院为了自身的发展，有着强烈的获得更多结余的需求。

在按项目付费的情况下，医保与医院的诉求冲突，双方关系以“博弈”为主，“协同”为辅，这也是我们未能真正形成“三医联动”的根本原因之一。

而在DRGs-PPS的机制下，医保基于控费的诉求，

，定期统计、汇总各医院病案首页差错情况，进行分析评价，对存在的病案质量问题可以要求医院如何对病案质量，假定无论是二级还是三级医院，医保的支付标准都是5500元。医院就会自己计算这个病的实际支出成本，包系DRGs-PPS标准体系包含了：数据标准、分组标准和支付标准三大内容。这些标准的确立是实现DRGs定点医疗机构的

，定期统计、汇总各医院病案首页差错情况，进行分析评价，对存在的病案质量问题可以要求医院如何对病案质量

，假定无论是二级还是三级医院，医保的支付标准都是5500元。医院就会自己计算这个病的实际支出成本，包

系DRGs-PPS标准体系包含了：数据标准、分组标准和支付标准三大内容。这些标准的确立是实现DRGs

定点医疗机构的DRGs“管理、费用、效率、安全”等指标的年度考核与清算数据的全面管理，使年终考核清算

医院这一行为，一方面使自身获得较好的收益，同时必然支撑了医保控费的诉求。也就是说，在DRGs-PP机制下，医保与医院在利益诉求上一致，其关系也就从之前的“博弈”转变为“协同”。

02

达成控费与医疗质量的协同

在DRGs-PPS的机制下，DRGs支付标准作为医保向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRGs支付标准以内方有盈余，否则就亏损。

DRGs支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数。因此DRGs-PPS在控费方面的功能毋庸置疑。

然而，怎样在控费的同时避免医疗服务质量的下降呢？

DRGs-PPS在医疗质量控制方面同样具有独到的优势。DRGs除了是先进的医疗支付工具外，还是很好的医疗评价工具。它自带一整套指标体系，可以科学、

诊断率、缩短住院天数。因此DRGs-PPS在控费方面的功能毋庸置疑。然而，怎样在控费的同时避免医疗服码标准。疾病分类编码和手术操作分类编码是DRGs分组的主要依据，DRGs

诊断率、缩短住院天数。因此DRGs-PPS在控费方面的功能毋庸置疑。然而，怎样在控费的同时避免医疗服

码标准。疾病分类编码和手术操作分类编码是DRGs分组的主要依据，DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要

时进行动态调整。医保部门在支付标准制定中要适时对DRGs病组付费进行前瞻性的研究，并将疾病的诊疗手段

考虑进分组因素中，避免发生医院为降低成本而减少甚至放弃使用新技术的情况。要对DRGs病组成本做出科学

更为重要的是，DRGs-PPS的实行，必然催生真正临床路径的诞生。这是因为，医疗机构为了控制成本的同时保障医疗质量指标达到支付方的要求，必然寻求“既保证医疗质量又兼顾自身成本控制”的治疗方案，并作为统一标准要求临床医生，而这将成为真正意义上的临床路径。

从而完成临床路径从“政府要求实现”转变