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田庄煤矿“4.5”运输事故分析

一、事故经过：

2012年4月5日早班，掘一工区王昭普组出勤8人，工区安排将一水平南翼充填面轨道巷的1台7.5千瓦水泵，运至3604辅面切眼。当班班长王昭普发现3607轨道巷上车场，存有一辆装有25千瓦绞车的矿车，于是违章将需要运送的水泵放入该辆矿车内，与绞车一起下放。

王昭普指挥班组成员，将矿车推至3607轨道巷变坡点附近后，到轨道巷下车场，安排把钩工孙建军发信号下放矿车。当矿车下放至变坡点以下86米时，绞车出现余绳，绞车司机陈德强意识到矿车掉道，随即停止绞车，安排在上车场附近的王镇、李继喜下去查看。两名查看人员行至3607轨道巷上车场下方50米处，看到组长王昭普从下车场方向上来。因矿车内装载的绞车处于车厢前部，致使矿车重心前移。前轮掉道后，矿车前部抵在巷道底板上，后部两轮悬空。

王昭普安排查看人员在躲避硐内，向上车场把钩人员赵子凯喊话，让绞车司机紧绳，王昭普一人违章处理掉道的矿车。

绞车司机陈德强开车拉紧钢丝绳后，刹车停电等侯处理掉道的矿车。王昭普站在巷道左帮，使用半圆木撬在矿车下方，对矿车进行复位。此时，矿车由于重心偏移，突然向左方倾倒，将王昭普挤在巷道左帮，挤伤其头部、胸部，班组其他人员立即设法抢救，并汇报调度室，组织人员救护伤者升井，后经抢救无效死亡。

二、事故原因分析：

（一）直接原因：

当班组长王昭普违章作业，使用半圆木撬动矿车复轨且单独作业，并且站位不当，违反了《3607轨道巷作业规程》中关于：“车辆掉道时，要根据现场情况，使用起道器、手拉葫芦等进行复轨，复轨时作业人员严禁站在矿车两侧；复轨作业必须由专人指挥，一人不得进行复轨作业”的规定，是造成事故直接原因。

（二）间接原因：

1、掘一工区材料员王立华，将25千瓦绞车装入矿车内入井，违反了《田庄煤矿吊装、封车、运输管理规定》中关于：“设备一律使用平板车运输，重量小于80公斤以下的设备除外”的规定。

2、运搬工区副井井口把钩工刘来君，未认真履行副井把钩工岗位职责，致使装车不符合规定的矿车入井，为事故的发生埋下隐患。

3、掘一工区区长王慎周，当班安排工作不严不细，未明确安全运输要求，安全管理职责落实不到位，机电技术员李伟，作为当班跟班管理人员，未认真履行跟班职责，机电运输安全管理不到位，未发现制止职工违章作业行为。

4、机电提升运输管理制度和相关措施没有在现场得到落实。

5、王昭普作为组长安全意识淡薄，违章作业，反映出安全教育培训不到位。

6、当班安监员李淑保监督不到位，没能及时发现制止现场职工的违章行为。

（三）运输设施方面存在原因。现场使用规格为15公斤的轨道；轨道铺设的质量不合格，特别是变坡点处存在轨道接头，并且间距大安装一短楔；没有使用木轨枕。

三、事故防范和整改措施：

（一）切实提高全矿干部职工思想认识。充分认识加强安全工作的极端重要性，在一矿变两矿、多矿的关键时期，始终要把安全工作摆在最重要的位置，深入开展“六查六反六确保”反事故斗争活动，从思想认识、工作作风和管理能力等方面进行深刻查摆，层层落实安全生产责任制，切实提高管理能力，处理好管理力量分散和“点多、面广、战线长”现场实际的矛盾。

（二）增强机电运输技术保障。对机电运输系统危机安全的问题进行深入分析，从技术上消除不安全因素，为机电运输安全提供技术保障。严格审订本矿各岗位安全技术操作规程，对每个环节和程序都作出明确、具体的规定，确保做到每个环节都有章可循，严禁违章和违反程序操作。

（三）继续深化职工安全教育培训。进一步增强安全教育培训的“目的性、针对性、实效性”，切实提高区队管理人员，班组长和岗位工的安全意识。（建立管理人员考试题库，每天调度会抽考一名管理人员；每周召开一次区长座谈会，循序渐进地提高区长的安全责任心意识和管理水平；每月开展一次职工事故案例教育，采取事故剖析、现场说法的案例教育形式，增强事故案例教育的直观性、生动性。继续讨论人员站位不当可能造成的危害，搜集类似事故案例汇编成册，对职工进行系统教育，切实提高职工的自主保安能力。强化区队管理和职工对作业规程和操作规程的学习，提高管理人员按章指挥和职工按章作业的能力）。

（四）加大现场安全监督检查力度。高度重视现场过程控制，加强对关键岗位人员，特别是跟班人员、班组长、安监员和特殊工种的履职监督检查，将岗位责任制落实到作业现场、落实到每个环节、落实到每个岗位，及时、准确地处理临时发生的各种问题。

（五）深入开展隐患排查治理活动。开展提升运输安全专项整治，对各采区运输条件、设备及设施进行检查，在全矿范围内进行彻底整改。做到故障不消除不放行、隐患不整改不放行、安全无保障不放行，切实提高机电运输安全保障程度，坚决杜绝类似事故的发生。

（六）强化管理制度的贯彻落实。重新审查各项管理制度，凡是不适用的制度，一律精简废止；