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胃十二指肠疾病病人的护理

学习目标

1.了解胃十二指肠溃疡的概念、分类及典型临床表现。

2.掌握胃十二指肠溃疡、胃癌病人手术前后护理措施。

3.熟悉胃十二指肠溃疡外科治疗适应证、并发症；胃癌病人的病因、治疗原则。?

导学案例

病人，男，46岁，胃溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。行毕Ⅱ式胃大部切除术后第8日，突然发生上腹部剧痛，呕吐频繁，每次量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。查体：上腹部偏右有压痛。问题：

1.发生了什么？

2.首要的护理措施是什么？

一、胃十二指肠溃疡

胃十二指肠溃疡是指发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层贴膜缺损。因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，故又称为消化性溃疡。新型制酸剂和抗幽门螺杆菌药物的应用使得大部分溃疡病病人经内科治疗可以痊愈，所以外科治疗主要针对溃疡所导致的并发症。

(一)病因

胃十二指肠溃疡病因较复杂，是多因素综合作用的结果，主要原因包括幽门螺杆菌感染、胃酸分泌异常和黏膜防御机制的破坏。

(二)病理生理与分型

1.胃十二指肠溃疡本病属慢性溃疡，多为单发。胃溃疡多发生于胃小弯，以胃角多见，胃窦部与胃体也可见，胃大弯、胃底少见。十二指肠溃疡主要发生在球部，球部以下的溃疡称为球后溃疡。典型的胃十二指肠溃疡呈圆形或椭圆形，可深达黏膜下层。若溃疡向深层侵蚀，可引起出血或穿孔。幽门处较大溃疡愈合后形成瘢痕可导致幽门梗阻。

根据发生的部位和胃酸的分泌量，胃溃疡可分为四型：Ⅰ型，最为常见，占50%～60%，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹附近；Ⅱ型，约占20%，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡；Ⅲ型，约占20%，高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前；Ⅳ型，约占5%，低胃酸，溃疡位于胃上部1/3、胃小弯高位接近贲门处，常为穿透性溃疡，易发生出血成穿孔。

2.胃十二指肠溃疡并发症

(1)胃十二指肠溃疡穿孔活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果。90%的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁偏小弯侧，而胃溃疡穿孔60%发生在近幽门的胃前壁，多偏胃小弯。急性穿孔后，具有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出，6～8h后细菌开始繁殖并逐渐转化为化脓性腹膜炎。病情严重者，由于剧烈腹痛、强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收等因素的作用，可出现休克。

(2)胃十二指肠溃疡大出血溃疡基底血管受侵蚀并导致破裂的结果。病人多有溃疡病史，近期可有服用非甾体抗炎药、疲劳、饮食不规律等诱因。胃溃疡大出血多发生在胃小弯。十二指肠溃疡大出血通常位于球部后壁。大出血后，因血容量减少、血压降低、血流变缓、血管破裂处血凝块形成等原因而暂时止血。由于胃酸、胃肠蠕动和胃十二指肠内容物与溃疡病灶的接触，部分病例可发生再次出血。

(3)瘢痕性幽门梗阻常见于十二指肠球部溃疡和Ⅱ型、Ⅲ型胃溃疡。溃疡引起幽门梗阻的机制有幽门痉挛、炎性水肿和瘢痕三种，前两种情况是暂时性的、可逆的，无须外科手术。而瘢痕性幽门梗阻属永久性，需通过手术解除。由于胃内容物潴留引起呕吐而致水、电解质的丢失，导致脱水、低钾低氯性碱中毒。长期慢性不完全性幽门梗阻者因摄入减少、消化吸收不良而出现贫血和营养障碍。

(三)临床表现

1.胃十二指肠溃疡

(1)胃溃疡腹痛多于进餐后0.5～1h开始，持续1～2h后消失。进食后疼痛不能缓解，有时反而加重，服用抗酸药物疗效不明显。压痛点位于剑突与脐间的正中线或略偏左。胃溃疡经抗酸治疗后常容易复发。除易发生大出血、急性穿孔等严重并发症外，约有5%胃溃疡可发生恶变。

(2)十二指肠溃疡临床表现为上腹部或剑突下烧灼痛或钝痛，主要为餐后延迟痛(餐后3～4h)、饥饿痛或夜间痛，服用抗酸药物或进食后，疼痛缓解或停止。脐部偏右上方可有压痛。腹痛具有周期性发作的特点，秋冬季或冬春季好发。若缓解期缩短，发作期延长，腹痛程度加重，则提示溃疡病变加重。

2.胃十二指肠溃疡并发症

(1)胃十二指肠溃疡急性穿孔

①症状：多突然发生于夜间、空腹或饱食后，主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重。病人疼痛难忍，并有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等表现，常伴恶心、呕吐，有时伴有肩部或肩胛部牵涉痛。若消化液沿右结肠旁沟流入右下腹，可引起右下腹疼痛。当消化液被腹腔内的渗出液稀释时，腹痛略有减轻，继发细菌感染后腹痛可再次加重。

②体征：病人呈急性面容，表情痛苦，蜷曲位，不愿移动。腹式呼吸减弱或消失，腹部呈舟状，全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直。肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。

(2)胃十二指肠溃疡大出血

①症状：呕血和黑便是主要症状。多数病人只有黑便而无呕血，迅猛的出血则表现为大量呕血与排紫黑色血便。呕血前病人常有恶心，便血前多突然有便