颅内微出血对急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的影响.pptVIP

——3.0T薄层磁敏感研究颅内微出血(cerebralmicrobleeds,CMBs)表现为磁共振梯度回波(GRE)的T2*加权像上，脑实质内直径2~5(10)mm边缘清晰的圆形低信号病灶，多见于老年正常人群及脑血管疾病患者。通常认为基底节区微出血反映高血压相关的小血管损伤，而脑叶大量的微出血则提示脑淀粉样血管病。研究背景有研究表明，颅内微出血的存在均会增加原发性脑出血及缺血性脑卒中患者自然病程下的出血转化风险，然而在接受静脉溶栓的急性缺血性脑卒中患者并无明确结论。研究背景2009.06-2013.05连续入组接受静脉rt-PA溶栓的急性缺血性脑卒中患者。(i)DWI确认急性缺血性脑卒中诊断；(ii)溶栓前行3D-多回波-GRE序列（ESWAN）；(iii)溶栓后24小时复查GRE序列或头颅CT；(iv)有3个月改良Rankin量表评分随访数据；(v)除外图像质量不佳及联合血管内治疗患者。研究对象研究方法出血转化的评估参照ECASSII标准：（1）HI-1；（2）HI-2；（3）PH-1；（4）PH-2。症状性脑出血（sICH）定义为存在神经系统功能恶化（NIHSS分值增高≥4分），并且颅内出血与症状恶化存在相关性。三个月mRS≤1定义为有利神经功能结局。研究方法微出血检测标准：(1)T2*上低信号；(2)圆形或卵圆形；(3)T2*上存在“bloomingeffect”；(4)常规T1或T2序列上无高信号；(5)至少有一半被脑实质包绕；(6)与铁沉积、钙化、骨骼、血管流空影鉴别；(7)无外伤性弥漫性轴索损伤病史。GreenbergSM,etal.LancetNeurol.2009Feb;8(2):165-74.微出血严重程度的评价采用MARS的分区方法。微出血计数GregoireSMetal.Neurology2009;73:1759-1766.我们在幅值(magnitude)图像上，按MARS的分区计数CMBs总数，将严重程度分为3级：微出血数目0为无微出血；微出血数目1~2个为少量微出血；微出血数目3个及以上为多发微出血。微出血计数研究结果最终纳入分析225例患者，年龄（66.29±13.01）岁，女性73例（32.4%），发病至溶栓时间为（238.40±89.16）分钟，溶栓前NIHSS评分为11.40±5.89；共91例（36.1%）合并颅内微出血，总计数量为522个；共64例（28.4%）发生溶栓后出血转化，其中43例（19.1%）为HI型，21例（9.3%）为PH型，7例（3.1%）为sICH。研究结果OR值95%CIP值PH型出血转化（对比无出血）基线NIHSS评分1.1911.081—1.311＜0.001基线收缩压（mmHg）1.0040.978—1.0320.750基线舒张压（mmHg）1.0070.965—1.0500.757女性0.4140.118—1.4500.168房颤2.3230.809—6.6760.117CMBs分级（对比无CMBs）少量（1-2）2.6790.835—8.5950.098多发（≥3）4.9571.306—18.8110.019而CMBs严重程度与溶栓后sICH未见统计学相关性研究结果变量OR值95%CIP值基线NIHSS评分1.1631.101—1.230＜0.001发病至溶栓时间1.0030.999-1.0060.139CMBs分级（对比无CMBs）0.023少量（1-2）1.5740.797—3.1090.192多发（≥3）3.4961.381—8.8490.008将CMBs数目作为评价指标替代CMBs分级进入回归模型后发现，CMBs的数目既不是出血转化的独立危险因素，也不影响溶栓3个月后患者的神经功能结局。三个月不利神经功能结局（mRS≥2）1、CMBs严重程度与sICH无统计学相关性，鉴于sCIH例数过少，尚无法得出肯定的结论。2、多发颅内微出血（≥3）是溶栓后24小时发生PH型出血转化的独立影响因素。讨论3、多发颅内微出血（≥3）是溶栓3个月后神经功能不良的独立影响因素。一方面可能通过增加PH型出血转化的风险影响神经功能结局；另一方面，无论是高血压所致小血管病变或是脑淀粉样血管病中淀粉样物质沉积在血管壁，均可能进一步损伤侧枝血管，影响梗死组织的再灌注。讨论4、由于尚无未接受溶栓患者的随机对照研究，无法