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316例脊柱结核患者术后复发的原因分析

现在，世界各地都有复发病例的趋势。现在，由于神经系统损伤患者的增加，发病率也在增加。脊柱结核占骨关节结核的50%～75%，以青壮年居多，而且，其致残率高和治疗困难，对患者及家庭和社会都带来了沉得的负担。骨结核具有难治性及易复发性的特点。本院自2000-01～2008-08收治了316例脊柱结核患者，采用手术治疗，其中18例术后复发，近期效果满意，现报告如下。

1数据和方法

1.1性别、年龄及术后抗结核情况

本组共316例脊柱结核病人中，采用电话联系方式及回院复诊方式随访，失访59例，随访率81.33%(257/316),3例死亡，复发18例，复发率7.0%(18/257)，共257例患者纳入本研究。男152例，女105例，年龄最大75岁，最小2岁，平均36.82±18.36岁，病灶清除或/和植骨术67例，前路清除植骨内固定术190例。颈1至颈7椎5例，胸1至胸10椎94例，胸11至腰2椎84例，腰3至骶1椎74例。术后抗结核时间6月25例，6月232例。脊柱结核术后复发诊断标准:脊柱结核术后病变一度治愈，达到治愈标准1年以后。因某种原因，导致原病灶复发。脊柱结核治愈标准:全身情况良好，体温正常，食欲好;局部症状消失，无疼痛，窦道闭合;X线示脓肿缩小乃至消失，或已经钙化;无死骨，病灶边缘轮廓清晰;3次ESR都正常;起床活动已1年，仍能保持上述四项指标。

1.2手术治疗前及手术后治疗

患者的年龄、性别、自身营养状况、合并脊柱外结核情况、病灶部位、手术清除病灶是否彻底、手术前及手术后是否正规化疗和手术方式九个可能对脊柱结核术后复发产生影响的因素。手术前及手术后正规化疗，包括术前异烟肼(H)、利福平(R)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E)四联抗结核治疗2～4周，术后继续应用HRSE治疗，链霉素应用2～3个月后停药，继续应用HRE治疗，总疗程1～1.5年。自身营养状况的评估采用总淋巴细胞计数(109/L)正常2.5，轻度1.5～1.8，中度0.9～1.5，重度0.9。手术清除病灶彻底:清除病灶内所有病变组织如脓液、干酪物、死骨、肉芽组织、坏死椎间盘、坏死液化组织及硬化骨质等，直至骨面渗血活跃，保留健康和亚健康组织。

1.3病例随访及数据处理

九个可能与脊柱结核患者术后复发相关的因素，量化赋值(表1)，观察时间按月计算，以手术当日至末次随访时间或复发确诊时间为准，死亡患者以截尾数据处理。单因素分析和多因素分析采用Cox回归模型进行分析，以双侧:α=0.05为标准，统计分析采用SPSS13.0forWindows软件。

2结果

2.1复发率

2.2术后复发预后

可能对脊柱结核患者术后复发相关的因素及量化赋值，见表1。将10个指标逐个引入Cox回归模型，得回归参数P及相对危险度，有3项因素显示对脊柱结核患者术后复发的预后有统计学意义(P0.05)。按相对危险度大小对预后影响由大到小依次为病灶清除不彻底，手术方式，术后抗结核治疗时间。见表2。

2.3多因素cox模型分析

将全部因素引入Cox回归模型分析，最终确定术后抗结核时间，清除病灶彻底，术式为主要因素，见表3。

3讨论

3.1术后抗结核时间

脊柱结核是全身性疾病，药物治疗应贯穿整个治疗的全过程中。脊柱结核的化疗应遵循早期、规律、全程、联合、适量的原则。目前脊柱结核疗程一般为18个月。由于其疗程长，患者不易坚持，易中途自行停药，及药物的副作用导致停药。单因素，多因素Cox模型分析显示术后抗结核时间与脊柱结核术后复发相关。术后患者自行停药是本组复发病历中最大的问题，18例复发病历中100%的服药时间少于六个月，其中有一例患者，出院后就自行停药了。本研究显示术前抗结核时间与术后复发无相关性，本组28例术前抗结核药物治疗小于2周的病历中，复发3例，大部分术前抗结核药物治疗2周是因为抗结核时间在11天到13天之间，少数是诊断为肿瘤，而术前未行抗结核治疗。由于术前抗结核药物治疗已被大部分学者认同，可以达到抑制和控制体内结核菌的活动。因此绝大部患者都能达到术前治疗时间而行手术。超短程化疗方案(Ultra-shortcoursechemotherapyUSCC)为全国肺结核短程化疗协作组推荐方案。近些年，有学者对此方案应用于脊柱结核进行了临床研究，报道疗效满意，与本研究相符与术后复发无相关性，但疗效尚需进一步临床观察。

3.2组织、病例的检查

为了防止术后复发，术中彻底清除病灶是关键。本组研究中显示，脊柱结核术后复发与病灶清除程度有密切相关性，相对危度24.121。可知，病灶清除不彻底的复发的危险度是清除彻底的23.121倍。入组257例患者，手术清除时把病灶内所有病变组织如脓液、干酪物、死骨、肉芽组织、坏死椎间盘、坏死液化组织及硬化骨质等