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给药错误及防范措施

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.在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错

误？

.事情是怎样发生的？

.您的感受如何？

.您觉得应如何避免发生这样的错误？

思考

内容

给药错误及影响

给药错误案例分析

给药错误的防范

小结

3

触目惊心、惨痛案例

n将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡

n错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎

n将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果

n错将“杜冷丁100毫克”看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过量中毒死亡

n将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象

n将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管

n将脑室引流管错当输血管输入血液

n将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者

┅┅

未严格执行查对制度！！

序号

事件

例数

1

病人自杀

464

2

手术部位错误

455

3

手术或手术后并发症

444

4

给药错误

358

5

由于治疗延误导致死亡

269

6

病人跌倒致伤

189

7

病人约束中发生死亡

138

8

病人被强暴

121

9

输血问题

94

10

失火

65

11

麻醉问题

58

美国医院联合评审委员会(JCAHO)对1995年1月至2005年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：

原因

件数

百分比

点滴注射

3496

31.4

跌倒

1754

15.7

口服药

1438

12.9

检查

260

2.3

手术

241

2.1

医疗仪器

241

2.1

其他

3718

33

合计

11148

100

日本医疗几近错失(nearmisses)统计

•调查对象：300床以上，218家医院，11000位护士

对给药错误的认识

•药物治疗错误(Medicationerrors)发生率高

美国医疗错误居患者死亡第五位，其中给药错误最常见

•ME增加医疗费用，延长了住院时间，给患者带来了生理、

精神、经济上伤害，甚至导致死亡

•ME影响患者对医疗机构的信任，医疗纠纷

•ME与护士的关系较大

护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者

(59％的医院用药错误与护士有关)

•大多ME可以避免，有效应对，可以减轻ME对患者的伤害

给药错误的定义

•药物治疗错误(Medicationerrors)是指由医务

人员、患者或药品消费者所致的有可能导致不合理

用药或对患者造成伤害的可预防性事件，可发生在药品流通的各个环节，如处方、分配和给药、药物监测阶段等。

•给药错误(MedicationAdministeringErrors，MAE)是发生在给药阶段的错误，指患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异，其发生率高达36％

对给药错误的定义

•给药时发生下列情况，就被认为是给药错误：

错误的病人

错误的途径

错误的剂量

错误的药物

给药时间发生明显的偏差

(邵逸夫医院药事管理制度,D-11：给药错误处理制度)

案例分析

错误的病人

案例1：

•护士发口服药给9床，因患者外出检查，就将药物

留在床头柜上，此时误将10床的药物也留在9床

处，患者回来后服用了全部药物。

案例2：

•26床患者转床至42床，但口服药卡上信息未更新。

当天26床转来1位鼻饲患者。护士就将26床患者

的口服药给该患者鼻饲。

错误的病人

案例3：

•实习同学甲更接液体时未询问患者姓名及查看手

腕带，错误地将37床患者的奥硝唑注射液接至36

床。输液过程中，家属发现名字不符，护士立即更换药液。患者本身病情恶化，拒交住院费用

防止将药物给予错误的病人

•有效核对。

•使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。

•当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头柜上或

将液体挂在患者输液架上。

•患者转床、转科后及时在药物标签上做好标记，修订流程，

责任到人。

错误的药物

案例4：

•患者用多巴胺40mg+NS50ml微泵维持5ml/h。在接换

时，夜班护士将速尿当成多巴胺化好后给患者使用，1h后发现。

案例5：

•一位糖尿病患者入院后一直以诺和锐特充(短效)治疗，

某天医嘱改成诺和锐特充30R(中短效混合)。护士执行时，继续用原笔(诺和锐特充)给患者注射。

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