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癌痛评估与剂量滴定 第一页，共二十八页。 评估(pínɡ ɡū)不足！ 剂量不足！ 《癌症(ái zhènɡ)疼痛治疗原理与实践 《临床(lín chuánɡ)癌症疼痛治疗学》 癌痛控制不理想的两大问题： 对上海市76家医院医生的调查显示： 第二页，共二十八页。 疼痛评估(pínɡ ɡū)原则 1 常规 评估 2 量化 评估 3 全面 评估 4 动态 评估 第三页，共二十八页。 癌痛评估(pínɡ ɡū)—量化评估 癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要(xūyào)患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度 第四页，共二十八页。 主诉疼痛程度(chéngdù)分级法（VRS） 轻度 疼痛 有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰 中度 疼痛 疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等） 重度 疼痛 疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位 第五页，共二十八页。 疼痛(téngtòng)的性质 - 内脏(nèizàng)性疼痛 钝痛、绞痛、痉挛痛、刀割样痛，定位不准确 - 躯体性疼痛 刺痛、酸痛、搏动性痛和压痛，定位准确 - 神经病理性疼痛 外周或中枢神经系统遭受伤害引起；常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛。 第六页，共二十八页。 药 物 受 体 类 型 μ κ δ 吗啡 +++ + + 羟考酮 +++ ++ + 芬太尼 +++ + + 美沙酮 +++ - +++ 派替定 + - - Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors 与芬太尼、吗啡相比，羟考酮对κ受体作用(zuòyòng)更强，更适用于内脏痛和神经病理性疼痛的治疗。 疼痛性质与药物(yàowù)选择 第七页，共二十八页。 疼痛(téngtòng)性质 内脏痛最多 其次是骨转移痛和神经病理性(lǐxìng)疼痛 第八页，共二十八页。  疼痛(téngtòng)的动态评估 是剂量调整的根本 第九页，共二十八页。 全面的动态(dòngtài)评估 未使用(shǐyòng)阿片类药物的患者 疼痛评分(píng fēn)7~10 (疼痛急症) 疼痛评分1~3 疼痛评分4~6 快速进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f 进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f ? 见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效 在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标 在24~48小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标 在24~72小时内全 面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标 见未控疼痛的后续 治疗 见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效 第十页，共二十八页。 治疗(zhìliáo)中评估 制定好一个方案(fāng àn)后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。 患者疼痛(téngtòng)评分≤2分 24小时疼痛频率≤2次 24小时内需要解救 药物≤2次 尽可能在24小时之内 控制疼痛 目 标 1 2 3 4 遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版 第十一页，共二十八页。 阿片(āpiàn)药物滴定方法 第十二页，共二十八页。 阿片药物(yàowù)剂量滴定的目的 1 2 3 4 充分、迅速(xùn sù)控制疼痛 确定(quèdìng)药物合理治疗剂量 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握疼痛的解救量 第十三页，共二十八页。 何时(hé shí)需要滴定? 未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗 对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者 已经接受(jiēshòu)强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性