下消化道出血诊治指南.pptxVIP

下消化道出血诊治指南;下消化道出血(LGIB)的定义为屈氏韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。LGIB临床常见，占全部消化道出血的20%～30%。 近年来内镜和影像技术快速发展，逐渐发现小肠出血的临床特点、诊疗方法和转归均不同于结直肠出血。;（一）初步临床评估 病史、体格检查和实验室检查用以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因。同时，应采集病史了解患者既往是否有消化道出血等相关病史，其中也包括近期是否做过消化道外科手术或者内镜下治疗的病史，以及在便血前是否进行过直肠灌肠等局部治疗的病史。 体格检查应该包括患者的生命体征和精神状态，以及心肺查体、腹部查体等全身体格检查，并应进行肛门指诊。 （二）出血严重度与预后判断 病情严重度与失血量呈正相关。当患者出现周围循环衰竭的征象时也提示失血量较大。休克指数(心率/收缩压)是判断失血量的重要指标。;（三）小肠出血的诊断 小肠出血曾称为不明原因消化道出血(OGIB)，指经过常规内镜(包括胃镜与结肠镜)检查不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血。 小肠出血包括显性出血及隐性出血：显性出血以黑便、便血为主要症状，同时通过检查手段可明确出血部位；隐性出血表现为存在反复发作的缺铁性贫血，便隐血试验阳性，同时通过检查手段明确出血部位。;小肠出血的诊治流程图见图1。 ;（1）临床表现： 根据出血的部位、速度、出血量及相关病因，可表现为缺铁性贫血、粪便隐血试验阳性、黑便、血便、呕血或全身循环衰竭表现如头晕、乏力、心悸、晕厥等。 （2）体格检查： 对于怀疑小肠出血的患者，需进行详细的体格检查，包括生命体征及全身体格检查。 ;（3）辅助检查： 1）全消化道钡餐造影。 2）小肠造影：包括CT小肠造影(CTE)、CT血管造影(CTA)、磁共振小肠造影(MRE)。 3）选择性肠系膜动脉数字减影血管造影(DSA)。 4）核素显像(ECT)。 5）内镜检查。 a．胃镜和结肠镜检查。b．胶囊内镜检查。c．小肠镜检查。 ;结直肠出血的诊治流程图见图2;1.结直肠出血的病因 （1）常见病因： 结肠肿瘤、缺血性结肠炎、结肠憩室病、急性感染性肠炎、结肠溃疡性病变、结肠病变外科或内镜治疗术后出血等。近年来服用非甾体抗炎药、阿司匹林或其他抗血小板药物、抗凝药物也逐渐成为结直肠出血的重要病因。 （2）少见病因： 结肠血管畸形、Dieulafoy病、放射性肠炎、孤立性直肠溃疡、直肠静脉曲张及物理化学损伤等。某些全身疾病，如肝肾功能障碍、凝血机制障碍、血液系统恶性肿瘤、结缔组织病等也可引起结直肠出血。;2.结直肠出血诊断方法 （1）临床表现： 典型表现为突然发作的便血，即暗红色或鲜红色血液通过直肠排出，出血量较大时可以伴有头晕、黑蒙、面色苍白、心率增快、血压下降等周围循环衰竭征象。 （2）体格检查： 皮肤黏膜检查，是否有皮疹、紫癜、毛细血管扩张；是否存在浅表淋巴结肿大；腹部体格检查，是否存在腹部压痛及腹部包块；详细的肛门指检。 （3）辅助检查： 1）影像学检查。2）内镜检查。;（一）支持治疗 下消化道出血患者，尤其是对于急性大出血患者，应先复苏再治疗。 首先要根据患者的生命体征、循环容量缺失程度、出血速率、年龄和并发症情况，建立有效的静脉通路(深静脉置管)，给予适当的止血、补液、输血等治疗，以维持生命体征稳定，防止并发症出现。 同时建议尽快启动包括消???、内镜、重症医学、影像及外科在内的多学科协作诊治。;（二）药物治疗 1.小肠出血的药物治疗 出血病变部位不明或病变弥漫，不适用内镜治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗和治疗无效者，可考虑采用药物治疗。针对小肠出血的药物中生长抑素及其类似物和沙利度胺有一定疗效。 2.结直肠出血的药物治疗 常用止血药物有生长抑素、垂体后叶素、蝮蛇蛇毒血凝酶(巴曲亭)等。 （三）内镜下治疗 （1）热凝固治疗。（2）金属夹止血。（3）黏膜下注射。（4）联合方法。;（四）血管栓塞治疗 该法适用于下消化道活动性出血，尤其是常规内科止血治疗无效者。目前常用微小线圈、聚乙烯醇颗粒或水溶性明胶进行超选择性栓塞治疗，从而提高治疗成功率并减少肠坏死等不良事件的发生。 （五）外科治疗 急诊手术适应证包括： 1）急性大量出血合并肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、腹膜炎者。 2）出现失血性休克，血流动力学不稳定，经正规内科治疗后仍不能纠正者 。 3）反复多次不明原因出血导致患者贫血，再次复发出血者。