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喘息性支气管炎的病案讨论 ß 日期：2015年3月 时间：17:30 ß 地点：门诊部办公室 ß 主持人：向倩（护士长）、王娟娟 ß 参加人员： ß 护师：岳娉、俞姗姗、丁茜 ß 陈凌燕 ß 护士：谭倩倩、周橙 ß 讨论目的：喘息性支气管炎的发病机制、临床表 现、诊断标准、治疗计划及护理措施。 1 喘息性支气管炎的病案讨论 讨论内容： （一）简要病史： 1、一般资料：床号：5床 姓名：向王睿 性别：男 年龄：11月 住院号：47218 2 、主诉：咳嗽伴喘息三天 主要现病史：患儿无明显诱因于三天前开始出现 咳嗽，初为单声咳嗽，后逐渐加重为阵发性咳嗽， 伴有喘息及喉中痰鸣，无发热，抽搐，面 2 喘息性支气管炎的病案讨论 色发绀，腹泻等，起病以来，患儿精神一般，食 欲、睡眠欠佳，大小便如常，体重、体力无下降。 3 、既往史：否认异物吸入，既往无喘息史，否认药 物过敏史。 4 、体格检查：体温：36°C ，呼吸：30次/分，心率： 120次/分，体重：8.0公斤，神清，精神可。唇周 无发绀，呼吸平稳，咽充血；双肺呼吸音粗糙， 可闻及中粗湿罗音及少许哮鸣音；心音有力，律 齐，未及杂音；腹软，无压痛反跳痛， 3 喘息性支气管炎的病案讨论 肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神 经系统未及阳性体征。 5.辅助检查：胸片提示双下肺片絮状影，支气管肺 炎，肝肾功能、心肌酶谱、电解质正常，血常规： WBC：7.4×10/L，CRP：12.33mg/L，HGB： 103g/L 4 喘息性支气管炎的病案讨论 （二）诊断及治疗计划 鉴别诊断：喘息性支气管炎 治疗计划：（1）保持室内空气流通，加强呼 吸道管理，合理饮食。 （2）给予抗感染（阿莫西林克拉维酸钾）治疗 （3）抗炎舒张支气管（布地奈德、沙丁胺醇及异 丙托溴铵雾化吸入） （4）化痰（盐酸氨溴索）治疗。 （5）防止重症肺炎等并发症的发生。 5 喘息性支气管炎的病案讨论 王晓东副主任医师查房记录 患儿入院后第三天咳嗽较明显好转，无发热、喘息， 无呕吐、腹泻等不适。一般情况可。 体格检查：体格检查：体温：36.4°C，呼吸：30次/ 分，心率：123次/分，神清，精神可；全身未见 皮疹，唇周无发绀，呼吸平稳；双肺呼吸音粗糙， 可闻及中粗湿罗音；心音有力，律齐，未及杂音； 腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音 正常，双下肢无水肿，神经系统未及阳性体征。 6 喘息性支气管炎的病案讨论 辅助检查：胸片提示未见双肺絮状影，肝肾功能、 心肌酶谱、电解质正常，血常规：WBC： 7.4×10/L，CRP：9.30mg/L，HGB：123g/L 查房后分析指示：患儿病情较前好转，呼吸道症状 完全消失，予以办理出院。 7 喘息性支气管炎的病案讨论 健康宣教：指导家长给患儿多进行户外活动，多晒 太阳，增强体质，预防呼吸道感染；指导患儿及 家长避免接触可能的过敏原，去除各种诱发因素， 辨认哮喘发作的早期征象、发作表现及掌握适当 的处理方法。 8