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无症状胆囊结石临床诊治的争议与思考 摘要 胆囊结石是临床常见病、多发病，可继发胆囊炎、胆管炎、胰腺炎和胆囊癌。很多胆囊结石患者没有胆绞痛等明显临床症状。有些患者的胆囊结石没有发生梗阻、胆囊没有伴发炎症，确实处于无症状时期。但有些患者没有症状源于不自知，误认为胃痛、肠炎等；或源于痛觉不敏感或疾病干扰等，对胆囊结石症状感知不足；另有些患者胆囊形态结构异常，胆囊无功能，没有引起痉挛疼痛表现。明确无症状胆囊结石的概念、诊断和依据病理生理分期分类，有利于制定个性化处理策略。不同时期、不同地区和不同专业医疗机构制定的指南共识，对于无症状胆囊结石的处理存在很多争议，包括定期随访、药物治疗、手术切除或保胆取石等，合理的个性化诊疗需要更加深入的基础研究证据。 胆囊结石在世界各地均属多发病，Zhang等[1]报道胆囊结石患病率随年龄增长而增加，欧洲为5.9%~21.9%，亚洲为4%~15%，中国为3%~11%。胆囊结石可以继发急性胆囊炎、急性梗阻性胆管炎和重症胰腺炎等急腹症，危害患者健康。如果继发胆囊癌，预后很差，会危及患者生命。随着研究的深入和临床实践的经验积累，胆囊结石的诊治越来越规范[2,3,4]。但目前对无症状胆囊结石的治疗依然存在很大争议，包括观察随访、药物治疗、手术切除或保胆取石的不同处理等[3]。本文依据胆囊结石形成机制和病理生理进展的研究成果，结合临床诊疗实践，探索无症状胆囊结石的合理诊治策略。 1　无症状胆囊结石的概念 胆囊结石是指胆囊胆汁中出现质硬凝结的石样异物，成分以胆固醇、胆红素及钙质、蛋白等为主。胆囊结石患者如果不发生结石嵌顿或胆汁排空受阻，一般不会有腹痛等症状，导致很多人在体检做肝胆超声时才发现胆囊结石。胆囊结石典型的症状是胆绞痛，多由高脂饮食诱发，胆囊强烈收缩，结石嵌顿在胆囊管，胆汁排出受阻，从而引起胆囊张力增高和胆道痉挛[5]。胆绞痛的特点是右上腹痉挛性疼痛，向右肩背部放射，持续几分钟到十几分钟，如果梗阻解除，症状即刻缓解；如果梗阻不能解除，腹痛会持续并加重，并继发急性胆囊炎，甚至胆囊壁缺血、坏疽、化脓、穿孔。广义上胆囊结石的症状还包括与结石相关的不典型上腹痛、腹胀、反酸、口苦、早饱等胆源性消化不良症状。这些症状需要除外患者是否患有其他疾病，比如胃肠炎、上消化道溃疡、十二指肠憩室炎、胃肠道痉挛、胃食管反流等。 无症状胆囊结石的概念主要是指患者影像学检查有胆囊结石但没有典型的胆绞痛症状或急性胆囊炎的发作。因腹痛的鉴别依赖于患者的自我感觉，受到痛域高低、健康状态、对疾病认知水平和伴发疾病等因素的影响。对于自认为无症状的胆囊结石患者，特别是伴不典型上腹不适者，应深入交流，追问病史，细致查体，并结合辅助检查结果，进行综合性的评估和判定，以确定是否有胆囊结石导致的临床症状。胆囊结石的形成是一个渐进过程，成石与多种风险因素相关，包括遗传因素[6]、先天疾病、年龄、性别[7]、体重指数[8]、饮食规律、生活习惯、缺乏活动[4]、药物损伤[9]、脂类代谢[10]、胆囊形态功能异常、肠道微生物[11]、肝脏疾病[12]、部分手术病史[13]等。胆囊结石的形成机制目前尚未完全阐明清楚，造成了针对性预防措施的匮乏，患者发现结石后即使无症状，也需要引起重视。 2　无症状胆囊结石的原因分类 制定无症状胆囊结石的处理策略，前提是要明确患者全身状态和局部病理生理变化。患者的临床表现和出现症状的时间存在很大个体差异，如果生存时间足够长，出现胆道梗阻导致腹痛和继发病变的概率会越来越高。需要注意临床诊治中部分患者存在无症状的假象，鉴别无症状胆囊结石的原因，有助于选择合理的治疗方法。 2.1　无症状源于不自知 由于缺乏医学专业知识，患者对胆囊结石症状的认识并不准确。部分患者未经体检或就医，不知道自己有胆囊结石，误把胆绞痛当作其他疾病；部分患者即使知道自己有胆囊结石，仍将腹痛归因于同时伴发的胃溃疡、肠炎，甚至腰椎间盘突出等疾病；还有部分患者的无症状，其实只是急性胆绞痛或胆囊炎发作的缓解期或间歇期；再有部分胆囊结石患者虽有胆绞痛发作，但不严重或不典型，因症状很快缓解而忽略。 2.2　无症状源于感知不足 每个人对疼痛的敏感程度并不一样，有些人痛觉阈值高，对腹痛不敏感，造成对胆囊结石引发腹痛的忽视。糖尿病、远端胃大部切除和高位瘫痪患者，由于胆囊相关的神经损伤造成感觉迟钝，会对胆囊结石所致胆绞痛不敏感。这种感知不足容易使患者错失最佳治疗时期，在胆总管结石梗阻引起胆管炎、重症胰腺炎或胆囊癌等相关症状时才开始治疗。有些致痛性疾病，比如右侧泌尿系结石、胃十二指肠疾病，比镰刀状细胞型贫血更多见，常常掩盖胆囊结石引发的胆绞痛症状。 2.3　无症状源于胆囊形态结构及功能异常 有些胆囊结石患者出现胆囊畸形、萎缩、扩张、腔内充满型结石或囊壁磁化，此时胆囊已经丧失了正常形态结构和