绝经期女性个人问卷调查表.docx

PAGE 15 绝经期女性个人问卷调查表 调查对象姓名： ______________ 电话：______________________ 身份证号：______________________ 家庭地址：________县（市/区）_________乡镇（街道）________村（居委会） （详细地址） _____________________________________________________ 县（市或区）行政区划代码：_____________ 调查员签名：__________________ 调查员所在机构名称：___________________________________ 调查日期：___________年______月______日 调查资料编号：________________ 填写说明：请将实际情况的方框涂黑 目录 一、基础情况1 二、月经情况4 三、生育情况5 四、健康状况6 五、餐饮习惯7 六、烟酒嗜好11 七、工作生活环境13 八、运动睡眠14 九、生活事件和社会支持16 十、心理状况17  一、基础情况 1、民族 □ 汉族 □ 彝族 □ 藏族 □羌族 2、您目前的户口是 □ 农业户口 □ 非农业户口 □ 统一居民户口 □ 没有户口 3、您目前的婚姻状态是 □ 已婚/同居 □ 丧偶 □ 分居/离异 □ 从未结婚 4、您接受的最高教育程度是 □ 未正规上过学 □ 小学 □ 初中 □ 高中(包括中专) □ 大专 □ 大学及以上 5、您的职业类型是 □ 农林牧渔劳动者 □ 工人 □ 行政及管理人员 □ 销售及服务工作人员 □ 专业技术人员(医生、教师、科技人员) □ 离/退休 □ 家务 □ 私营业主 □ 待业/下岗 □ 其它或不易分类者 6、您是否参加以下医疗保险 □ 城镇职工基本医疗保险 □ 城镇居民基本医疗保险 □ 新型农村合作医疗 □ 城乡居民基本医疗保险 □ 无以上医疗保险 7、您是否购买了商业医疗保险 □ 是 □ 否 8、您全家共有几口人共同生活在一起（包括您自己在内）？ ____________人。 9、您全家过去一年的总收入为多少人民币（税后）？ □ <15000 元 □ 15000-49999 元 □ 50000-99999 元 □ 100000-199999 元 □ ≥200000 元 10、您家是否被列为由本地政府部门（扶贫办）认定的贫困户？ □ 是 □ 否  月经情况 1、首次月经（初潮）年龄 ______岁 2、您绝经时年龄： ______岁 3、您是否接受过子宫切除术？ □ 有，手术时的年龄是______岁 □ 没有 4、您是否接受过子宫内膜切除术？ □ 有，手术时的年龄是______岁 □ 没有 4、您是否接受过卵巢（单侧或双侧）摘除术？ □ 有，手术时的年龄是______岁 □ 没有 5、您是否接受过盆腔放疗 □ 从没有 □ 接受过，最后一次在______年 □ 不清楚 6、你是否接受过抗肿瘤化学药物治疗？ □ 从没有 □ 接受过，具体药物是____________，最后一次在_____年 □ 不清楚 7、你是否接受过药物治疗免疫系统疾病？ □ 从没有 □ 接受过，具体药物是____________，最后一次在_____年 □ 不清楚 8、您的母亲绝经年龄是多少岁？ ______岁 9、您的母亲是否自然绝经？ □ 是 □ 否，绝经原因是________________________ 10、您亲生父母的亲生女儿自然绝经年龄是多少岁？是否是自然绝经？ 绝经年龄 是否自然绝经 非自然绝经的原因 第一个女儿 ____岁 □ 是 □ 否，绝经原因是_____________________ 第二个女儿 ____岁 □ 是 □ 否，绝经原因是_____________________ 第三个女儿 ____岁 □ 是 □ 否，绝经原因是_____________________ 第四个女儿 ____岁 □ 是 □ 否，绝经原因是_____________________ 第五个女儿 ___