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2023胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤恶变预测因素的研究进展 摘要 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN )是发病率最高的胰腺囊性肿 瘤具有恶变倾向，而IPMN发生癌变后 患者的5年生存率不足40%。 因此，早期识别恶变病例并手术切除可明显改善患者预后。各临床指 南依据影像学特征、临床表现及血清肿瘤标志物等推荐了 IPMN恶变 的相关因素，其中主胰管扩张210 mm、存在实性成分或强化的壁结 节及梗 性黄疸等是公认的高危因素。然而，临床实践表明，现有指 南推荐的危险因素对预测IPMN恶变的准确率并不高，主要问题在于 指南推荐的危险因素特异度较低，使可随访观察的病例接受了非必要 的手术切除。近年来，基因组学、影像组学及人工智能等新技术和新 方法的发展极大推动了 IPMN的研究进展。内镜超声下肿瘤囊液穿刺 结合DNA、RNA等分子检测及影像组学结合机器学习建模等均在提 高恶变IPMN的预测准确率方面展现了优越性，未来将成为辅助 IPMN诊疗的重要工具。 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm , IPMN )是胰腺癌的癌前病变，其检出率随着影像学 技术的进步及筛查的普及逐年升高［1,2］。依据病变所累及的胰 管和影像学特征， 可将IPMN分为三型(1注胰管型IPMN( main duct IPMN , MD-IPMN )，即除外其他梗 因素导致的主胰管 节段或弥散性扩张＞5 mm的胰腺囊性病变；(2)分支胰管型 IPMN ( branch duct IPMN , BD-IPMN ),即与主胰管相通的最 大径＞5 mm的胰腺囊性病变；(3 )混合型IPMN ( mixed type IPMN , MT-IPMN ),即同时具备 MD-IPMN 和 BD-IPMN 特征 的胰腺囊性病变［3 根据组织学分级,可将IPMN分为低度不 典型增生(lo -grade dysplasia , LGD )、高度不典型增生 (high-grade dysplasia , HGD )和浸润性癌，其5年生存率分 别为97%、84%和39% ,后两者统称为恶性病变［4, 5 ］。 MT-/MD-IPMN的恶变率高达61.6% ,其中癌变率为43.1%, BD-IPMN的恶变率则相对较低，为14.4%〜47.9% ［ 6 ］。目前 普遍认为，HGD是外科干预最合适的阶段，既可减少过度手术引 发的相关并发症和经济负担，又可降低进展为浸润性癌造成的死 亡风险。因此，如何准确鉴别已恶变的IPMN及有效预测未来会 发生恶变的IPMN是临床管理的重要环节。 一、指南中推荐的IPMN恶变危险因素 目前，国内外发布了 10余个关于IPMN诊治的临床指南及专家共识。 其中认可度较高的有国际胰腺病学会(International Association of Pancreatology , IAP )指南［6 ］、美国胃肠病学会 (American Gastroenterological Association , AGA )指南［7 ］、欧洲胰腺囊 性肿瘤研究组(European Study Group on Cystic Tumors of the Pancreas , ES G） 指南［8 ］及美国胃肠病学院（American College of Gastroenterology , ACG ）指南［9 ］等。上述指南推荐的IPMN恶 变征象主要通过影像学获取，较为一致的危险因素 包括主胰管扩张2 10mm、存在实性成分或强化的壁结节及梗 性黄疸等。一项纳入 358例病例资料的Meta分析结果显示，主胰管直径＞6 mm时IPMN 恶变的OR为7.27 ［ 10］ o主胰管直径越大，肿瘤恶变风险越高，直 径210 mm是IAP和ESG指南推荐的MD-IPMN的绝对手术指征。 壁结节是鉴别IPMN的重要指标，内镜超声（endoscopic ultrasound ,EUS ）下结节最大径＞5 mm对预测BD-IPMN发生HGD 和浸润性癌的灵敏度、特异度分别为73%~85%、71%~100%［11, 12 ］。总体而言，存在壁结节的病例恶变风险升高4~6倍。此外，肿 瘤相关黄疸、大小、生长速率及血清CA 19-9水平等均是评估IPMN 性质的关键临床参