深圳市幼儿园在园儿童基本信息采集表.docxVIP

— — PAGE 1 — 附件9 深圳市幼儿园在园儿童基本信息采集表 姓 名 性别 出生年月 出生地 籍贯 民族 户口 性质 是否烈士或优抚子女 是否孤儿 是否残疾幼儿 国籍 健 康状 况 残疾类别 户籍 所在地 省（自治区/直辖市） 市 区（市/县） 街道（镇 ） 身份证件类型 证件号码 户籍 类别 □深圳户籍 □非深户籍 □香港籍 □澳门籍 □台湾籍 □外籍 （请填写国籍） 入学 情况 入学日期 编入班级 是否乘坐校车 就读方式 □全日制 □半日制 □寄宿制 父母（或监护人）情况 姓名 与幼儿关系 工作单位 联系电话 是否深户 是否办理深圳经济特区居住证 身份证（通行证、护照）号码 在深居住情况 现居住地址 区 街道 路 邮政编码 电子信箱 □随父母在深居住 □随监护人在深居住 （请选择并打√） 家庭子女情况 本幼儿是第 胎，家中子女 人 。 填表人： 填表日期： 年 月 日