成人暴发性心肌炎护理策略专家共识2023.pptx

成人暴发性心肌炎护理策略专家共识2023年10月 Agenda概述病因临床表现临床治疗护理及常见并发症处理 概述定义 概述心肌炎是指各种原因导致的心肌局灶性或弥漫性炎症病变，临床上分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期：一般持续3~5d，主要以病毒侵袭和复制对心肌造成损害为主。亚急性期：以免疫反应为主要病理生理改变。少数患者进入慢性期，表现为慢性持续性及突发加重的炎症活动，心肌收缩力减弱、心肌纤维和心脏扩大。 概述定义爆发性心肌炎：经药物和机械支持治疗后的院内病死率高达40%~80%。是指急骤发作且伴有严重血流动力学障碍的心肌炎症性疾病和心力衰竭，在组织学和病理学上与普通心肌炎比较没有特征性差别，主要是一项临床诊断。FM是心肌炎最为严重和特殊的类型。 病因 病因感染 自身免疫力 毒素/药物毒性病毒感染是主要致病原因，包括肠道病毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒和流感病毒等。导致心肌损伤的机制包括病毒直接损伤和免疫损伤，异常的免疫系统激活、过度的巨噬细胞极化和再组织器官中聚集所致的间接损伤是导致患者病情急剧恶化的重要病理生理机制。 临床表现 临床表现各年龄段均可发病，以平时身体健康，无器质性疾病的青壮年多见，冬春季多发，病情变化十分迅速，患者很快出现血流动力学异常以及恶性心律失常，并可能伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭。血流动力学不稳定及心功能指标异常，是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情危重程度的指征。 临床表现病毒感染前驱症状：发热、乏力、不思饮食、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽及腹泻等症状，表现个体差异较大。心肌受损表现：气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状。血流动力学障碍：部分患者迅速发生急性左心衰或心源性休克，出现肺循环淤血或休克表现，少数发生晕厥或猝死。其他组织器官受累表现：可引起多器官功能损害或衰竭，包括肝肾功能异常，凝血功能异常及呼吸系统受累等，可导致患者全身情况急剧恶化。体征：部分患者可有体温升高；出现低血压，严重时测不出；呼吸急促；心率增快与体温升高不相符。还可出现各种快速型或缓慢型心律失常，严重时危及生命，心界通常不大，可有心尖搏动减弱或消失，心音明显低钝等心脏相关体征，出现休克、灌注减低和其他器官功能异常体征。 临床治疗 临床治疗原则对症支持治疗：包括卧床休息、氧疗及采用预防感染、改善心肌能量代谢、抗休克和预防急性左心衰，抗心律失常，补充水溶性和脂溶性维生素等药物进行对症支持治疗。抗病毒和免疫调节治疗：早期联合大剂量糖皮质激素和足量免疫球蛋白进行免疫调节治疗、神经氨酸酶抑制等抗病毒治疗，是暴发性心肌炎患者药物治疗的核心。生命支持治疗：通过生命支持治疗使心脏得到休息，在系统治疗情况下恢复心脏功能是首选的治疗方案和救治的中心环节，包括循环支持、呼吸支持和肾脏替代治疗三个方面。 早期评估于动态监测评估监测内容建议意识状态持续监测血流动力学心率、心律、血压（有创动脉血压，平均动脉压），中心静脉压，持续监测呼吸功能呼吸频率及血氧饱和度，持续观察；动脉血气分析，早期每4~6小时/次心功能指标c-Tni、BNP/BNP-pro、心电图、超声心动图，根据病情动态观察体温监测腋温、肛温、四肢皮温及颜色改变，每4小时1次容量管理入量（静脉输液量、输血量、肠道摄入量）、出量（留置尿管监测每小时尿量、引流量、呕吐量、汗液等），每小时/次心理和睡眠评估心理和睡眠状态，并给予针对性心理干预，保证良好睡眠 护理及常见并发症处理 静脉治疗和用药护理1、全身肝素化前协助医生置入中心静脉导管，保证2条以上静脉通道。2、合理安全输液顺序，优先使用糖皮质激素、免疫球蛋白及神经氨酸酶抑制剂等药物。3、根据血流动力学及心功能状况控制输液速度，量出为入，避免快进快出，增加心脏负荷或导致容量不足、血压下降；血管活性药物推荐使用微量泵输注，并与其它药物使用不同静脉通道，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。 静脉治疗和用药护理神经氨酸酶抑制剂可抑制流感病毒的神经氨酸酶，从而抑制新合成病毒从感染细胞中释放及病毒在人体内复制传播，不良反应有恶心呕吐、头晕等，停药后可自行缓解。大剂量糖皮质激素治疗期间，警惕消化道不良反应症状，待患者病情好转后逐渐减量，以免出现反跳反应。免疫球蛋白应用时先慢后快，观察有无过敏症状。糖皮质激素和免疫球蛋白治疗剂量大，护士应向患者及家属解释用药目的获得理解和配合。抗休克治疗期间优先依托生命支持治疗，当其不足以维持循环时加用血管活性药物等治疗，若无条件使用中心静脉输注血管活性药物，外周静脉输注时需警惕静脉炎发生。 生命支持治疗的护理生命支持治疗是暴发性心肌炎“以生命支持为依托综合救治方案”的核心之一，旨在通过循环支持、呼吸支持和连续肾脏替代治疗（CRRT）等机械辅助方法，使心脏得到充分休息，进而逐步恢