静脉血栓栓塞性疾病规范性药物治疗.pptx

静脉血栓栓塞性疾病规范性药物治疗 1 抗凝药物 1、1 分类 1、1、1 肝素类抗凝药 一旦确诊为VTE,就应该开始抗凝,早期为快速达到 抗凝效果,可供选择得药物有普通肝素、低分子质量肝素和 磺达肝素。 1、1、1、1 普通肝素 常用得抗凝剂(UFH),就是一种高度硫酸化得多聚糖。 药用肝素主要来源于猪肠黏膜和牛肺。其主要得作用机制就是 通过其戊多糖序列与抗凝血酶结合,介导AT活性部分构象改 变,加速AT对Ⅹa因子得中和。肝素必须同时结合AT和凝血 酶才能发挥抑制凝血酶得作用,只有当肝素得化学链上至少 含有18个糖基时,才能发挥这一桥接作用。 作为预防性治疗,通常皮下注射5000U每日2～3次, 这种小剂量使用情况下不需要监测。用于治疗目得时,通 常一次性静脉注射5000U,继而静脉滴注每小时 12~15U/kg,此时监测至关重要。 抗凝效果可以通过活化部分凝血酶原时间(APTT)、血 清肝素和抗Ⅹa因子水平监测,以APTT最为常用。APTT延 长至正常对照组得1、5~2、5倍时,抗凝效果最佳而出血风险 最小。 肝素得主要缺点就是低剂量时生物利用度低,药效存在 个体差异,半衰期与剂量相关,静脉注射25~100U/kg时, 其半衰期为30~60min。主要不良反应就是出血、肝素诱导 得血小板减少(HIT)、骨质疏松和转氨酶升高。HIT多发 生在用药后得第5~14天,血小板计数＜100×109/L或较原来 下降50%。一旦发现应立即停药,改用Ⅱa因子抑制剂(达比 加群、诺保思泰)。 由于肝素几乎不通过肾脏代谢,而低分子质量肝素和磺 达肝素主要通过肾脏代谢,因此对于严重肾功能衰竭病人, 建议使用肝素,慎用低分子质量肝素和磺达肝素。 1、1、1、2 低分子质量肝素(LMWH) 国内上市得依诺肝素、那屈肝素、达肝素等属于这一 类药物。低分子质量肝素由普通肝素直接分离而得或由普 通肝素降解后再分离而得,其平均分子质量为5000u,相 当于普通肝素得1/3。 和普通肝素一样,LMWH也就是通过AT得激活发挥作用, 但其分子链较短,不能与AT和凝血酶同时结合成复合物。 因此,低分子质量肝素主要与AT、Ⅹa因子结合形成 LMWH-AT-Ⅹa复合物发挥抗凝作用。 低分子质量肝素半衰期较长(约4h),不需频繁监测 凝血指标,生物利用度高(90%),HIT得发生率就是普通肝 素得1/5,已逐步取代普通肝素。由于低分子质量肝素品种 较多,剂量不统一,因此使用时应根据药物说明和临床经验。 1、1、1、3磺达肝素(Fondaparinux) 就是完全人工合成得戊糖,其设计得基础就是普通肝素和 低分子质量肝素中均包含得天然戊糖结构。通过结构改良 ,磺达肝素对抗凝血酶得亲和力显著增加,加速Xa因子复 合物形成,导致Xa因子得快速抑制,进而减少凝血酶产生 和纤维蛋白形成。与LMWH相比,磺达肝素半衰期更长( 约17h),生物利用度100%。 ACCP2008静脉血栓栓塞症防治指南,欧洲心脏病协会 2008年急性肺栓塞诊断治疗指南均将磺达肝癸钠作为静脉 血栓抗凝治疗得A类推荐药物。预防用药剂量为2、5mg/d, 治疗剂量为7、5mg/d。由于其通过肾脏代谢,当肌酐清除率 ＜50mL/min 时慎用,＜30mL/min时禁用。 1、1、2 维生素K拮抗剂(VKAs) 包括双香豆素、华法林,醋硝香豆素,目前临床应用 最广泛得仍就是华法林。其抗凝机制就是抑制肝细胞内依赖维生 素K得凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子)得合成。VTE确诊 后,大多数病人开始口服VKA抗凝治疗,由于VKA起效慢, 而且对内源性抗凝因子如蛋白C有抑制作用,因此在疾病得 急性期不能单独使用。 VKA可在肝素或低分子质量肝素或磺达肝素使用得第 3~5天内联合使用,也可以在治疗开始得第1天即与肝素或 低分子质量肝素或磺达肝素联合使用,当INR≥2、0后停用肝 素/低分子质量肝素/磺达肝素,继续使用VKA 至少3~6个 月,维持INR在1、8~2、5。 VKA主要得不良反应就是出血。 1、1、3 直接凝血酶抑制剂(DTIs) 由于肝素类抗凝药和VKA需监测,不便于用药管理,血酶(Ⅱa)和Ⅹa因子直接抑制剂成为近年来研究焦点。 1、1、3、1 Ⅱa因子直接抑制剂: 达比加群(dabigatran)由德国勃林格殷格翰公司研发。 她通过与凝血酶活性部分特异性结合,抑制纤维蛋白-凝血 酶复合物得形成,发挥抗凝作用。口服后约2h血清浓度达到 峰值,抗凝起效快,半衰期12~17h,不需要进行INR监