外科学胸部损伤讲稿带习题答案-.docxVIP

第二十四章　胸部损伤 学习目标 1.重点　胸部损伤的临床表现、诊断及急救处理原则;肋骨骨折、气胸、血胸、心脏压塞的临床表现、诊断要点及治疗方法;闭式胸腔引流术的适应证及方法。 2.熟悉　肋骨骨折、气胸、血胸、心脏压塞得病因和病理生理变化。 3.了解　胸部损伤的分类和病理生理变化;创伤性窒息、肺损伤、心脏损伤、膈肌损伤的临床表现及治疗原则。 内容精讲 第一节　概论 1.分类　胸部损伤的分类见图24?1。 %e5%9b%be%e5%83%8f4369.JPG 图24?1　胸部损伤的分类 2.紧急处理 (1)院前急救处理　包括基本生命支持与快速致命性胸伤的现场紧急处理(图24?2)。 %e5%9b%be%e5%83%8f4386.JPG 图24?2　胸部损伤的院前急救处理 (2)院内急诊处理　正确及时地诊治快速致命性胸伤并排查潜在致命性胸伤至关重要(图24?3)。 %e5%9b%be%e5%83%8f4393.JPG 图24?3　胸部损伤的院内急诊处理 (3)急诊室开胸手术　手术指征:①穿透性胸伤重度休克者;②穿透性胸伤濒死者,且高度怀疑存在急性心脏压塞。手术抢救成功的关键是迅速缓解心脏压塞,控制出血,快速补充容量和及时回输胸腔或心包内失血。 第二节　肋骨骨折 1.解剖特点　肋骨解剖特点见表24?1。 表24?1　肋骨解剖特点 145 ★2.病因　骨折发生于暴力打击处,肋骨向内弯曲后折断,称为直接暴力;骨折发生于承受暴力以外的部位,常见的是前后方挤压伤,肋骨向外弯曲,在腋中线处折断,称为间接性暴力。老年人肋骨骨质疏松,脆性较大,容易发生骨折。已有恶性肿瘤转移灶的肋骨,也容易发生病理性骨折。 ★3.病理生理　肋骨骨折处胸壁皮肤软组织完整,不与外界相通,称为闭合性肋骨骨折;与外界相通称为开放性肋骨骨折。多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化,出现反常呼吸运动,即吸气时软化区胸壁内陷,呼气时外突。如果胸壁软化范围较大→双侧胸腔内压失衡→纵隔左右扑动→缺氧,导致二氧化碳潴留,静脉回流受限,甚至呼吸、循环衰竭,这类情况称为连枷胸(flail chest)。 ★4.临床表现　①局部疼痛,在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧;②可出现不同程度的呼吸困难,并可导致肺不张和肺部感染;③胸壁可见畸形,局部压痛,挤压前后胸廓疼痛加重,甚至产生骨摩擦音,此可与软组织挫伤鉴别;④可合并血胸、气胸、皮下气肿或咯血,伤后晚期也可发生迟发性血胸或血气胸;⑤多根多处肋骨骨折,伤侧胸壁可以有反常呼吸运动。 ★5.诊断要点　根据病史、体检及胸部X线检查可明确诊断,但需与胸壁软组织挫伤相鉴别,软组织挫伤可有局部压痛,无挤压痛及骨擦音,X线检查无肋骨骨折征象,但要注意到肋软骨骨折X线检查可呈阴性。 ★6.治疗　肋骨骨折处理原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、防治并发症和早期活动。 (1)闭合性单处肋骨骨折的治疗　多数可自行愈合。治疗重点是止痛、固定,可口服或肌内注射镇痛药,并用多头胸带或弹性胸带固定胸廓。 (2)闭合性多根多处肋骨骨折的治疗　有效镇痛和呼吸管理是主要治疗原则。①胸壁软化范围较小,镇痛并用胸带固定;②胸壁软化范围大,出现“浮动胸壁”,应及时清除呼吸道分泌物,保证呼吸道通畅;③咳嗽无力、呼吸道分泌物潴留者可行纤维支气管镜吸痰和肺部物理治疗,呼吸功能障碍者需气管插管或气管切开正压机械通气,正压机械通气对浮动胸壁有“内固定”作用,必要时可用Judet夹板、克氏针或不锈钢丝等固定肋骨断端。 (3)开放性肋骨骨折的治疗　胸壁伤口彻底清创,修齐骨折端,缝合包扎固定。如刺破胸膜,需做胸腔闭式引流术。多根多处肋骨骨折患者,于清创后做肋骨断端内固术。 第三节　气胸 ★1.定义及分类　外界空气进入胸膜腔造成胸膜腔内积气称为气胸(pneumothorax)。气胸可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。 ★2.闭合性气胸(closed pneumothorax)　空气进入胸膜腔后伤口闭合,无法自由进出,胸内压仍低于大气压。 (1)临床表现及诊断要点　①肺压缩小于30%者,主要表现为胸闷、胸痛、气短;②肺压缩大于30%者可表现为气促及不同程度的呼吸困难,伤侧肺部饱满,叩诊鼓音,呼吸音减弱或消失,气管向健侧移位,有时可出现皮下气肿。胸部X线检查可见伤侧肺不同程度萎陷、胸腔积气、纵隔向健侧移位。 (2)治疗　①肺压缩小于30%者常不需特殊处理,1~2周内可自行吸收;②肺压缩大于30%者先行胸膜腔穿刺,自觉症状重者行胸腔闭式引流术。 ★3.开放性气胸(open pneumothorax)　胸膜腔与外界相通,气体可自由进出胸膜腔,胸内压接近于0。裂口小于气管横径者伤侧肺可有部分功能;裂口大于气管横径者伤侧肺完全萎陷,肺功能完全丧失。 (1)临床表现及诊断要点　患者表现为气促、呼吸