南安市医院门诊心衰患者门诊治疗评估表(1).docx

福建省南安市医院 门诊心衰患者评估表 就诊卡或门诊号： 姓名： 年龄： 性别：□男□女 就诊日期： 家庭住址 联系电话 身份证号码 1年内心衰住院史 此次就诊情况 心衰的主要原因 ：□冠状动脉疾病□高血压□扩张型心肌病□瓣膜疾病□其它_______ 主要诱因:□治疗依从性差￡心律失常□失血/贫血□感染□冠状动脉疾病□入量过多□劳累 □应激 □妊娠 □高血压 □肾功能异常 □肺栓塞 □甲亢 □其它____________ 检查结果 心脏彩超 LV: mm；LA: mm；RV: mm；RA: mm； LVEF: % BNP/NT-proBNP pg/ml 心电图检查时间:心率 次/分 心电图节律: □窦性心律 □心房颤动/心房扑动 左束支传导阻滞： □是 □否 QRS时限： ms □起搏心律 □室性早搏 心功能分级：￡I □II □III □IV 血压 mmHg 体重 kg 门诊心衰患者评估内容 评估指标 完成 是 否 说明 评估左心功能 ￡ □ 评价LVEF 体重、血压、心率 □ □ 每次进行 评估活动耐力 □ □ NYHA分级、6分钟步行 评估液体潴留症状及体征 □ □ 有无液体潴留并给予处理 治疗调整，并完成药物治疗表填写 □ □ 见药物治疗表（表22） 完成辅助检查 □ □ 初诊、新发心衰患者需完成常规检查见前 健康宣教及发放指导手册 □ □ 内容见前患者教育 完成数据库录入 □ □ 是否及时完成 药物 使用 未使用 有适应症 禁忌症 药物名称 剂量用法 使用建议/未使用者的原因 β阻滞剂 □ □ ￡ □ ACEI □ □ □ □ ARB □ □ □ □ ARNI □ □ □ □ 醛固酮拮抗剂 □ □ □ □ 袢利尿剂 □ □ □ □ 氢氯噻嗪 □ □ □ □ 地高辛 □ □ □ □ 伊伐布雷定 □ □ □ □ 阿司匹林 □ □ □ □ 氯吡格雷 □ □ □ □ 华法林 □ □ □ □ 新型口服抗凝 □ □ □ □ 硝酸酯 □ □ □ □ 抗心律失常药 □ □ □ □ 降脂药物 □ □ □ □ 曲美他嗪 □ □ □ □ 降尿酸药 □ □ □ □ 托伐普坦 □ □ □ □ 其他