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2023瘢痕子宫的产时管理 瘢痕子宫的主要原因是既往剖宫产，目前高剖宫产率已经是一个全球的健 康问题。在美国剖宫产率从1970年的5%上升到2016年的31.9%[ 1 L 在德国，剖宫产率从2002年的25.3%增力口至I」2012年的33% [ 2 1,在中 国,剖宫产率从2008年的28.8%上升至I」2014年的34.9% [ 3 随着中国二孩政策的放开，很多有既往剖宫产史的妇女再次妊娠，并面临 分娩方式选择的问题。剖宫产后阴道试产(trial of labor after cesarean delivery , TOLAC )是不管最终分挽方式如何，为有剖宫产史的孕妇计划 阴道试产。这种方法为渴望阴道分娩的孕妇提供了剖宫产后阴道分娩 (vaginal birth after cesarean delivery , VBAC )的机会。除此之外, TOLAC有利于降低整体人口水平的二次剖宫产率，且VBAC避免了剖宫 产相关的手术合并症和并发症，如子宫切除、膀胱损伤、肠管损伤、感染、 输血、前置胎盘、胎盘植入等[4 ],且VBAC有利于减少再次妊娠相关的 并发症。 2010年美国国立卫生研究院(NIH )认为，TOLAC对于很多有剖宫产史 的孕妇是一个合理的分娩方式选择，并呼吁各个医院促进TOLAC的实施 [5 1 TOLAC比率因种族、医疗状况、国家地区、医院的类型、医生而 异。许多研究表明，遵循严格的T0LAC指征,VBAC可达60%~80% 6 ], 在中国，二次剖宫产仍是有剖宫产史孕妇的主要分娩方式[7 L很大程度 previous caesarean birth , green-top guideline No.45 [ J ]. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists , 2015,45 : 1-17 . [14 ]Chazotte C zMadden R zCohen WR .Labor patterns in women with previous cesareans [ J ]. Obstet Gynecol , 1990 ,75 :350-355 . [15 ] Anim-Somuah M , Smyth RM , Jones L . Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour [ J/CD ] . Cochrane Database Syst Rev , 2011 , 12 : CD000331 . [16 ]Anim-Somuah M ,Smyth RM ,Cyna A M zet al .Epidural versus nonepidural or no analgesia for pain management in labour [J/CD ] . Cochrane Database Syst R ev , 2018 , 5 : CD000331 . [17 ] Ridgeway JJ , Weyrieh DL , Benedetti TJ . Fetal heart rate changes associated with uterine rupture[ J ] .Obstet Gynecol ,2004 , 103 ( 3 ): 506-512 . [18 ] Zwart JJ , Richters JM , Ory F , et al . Uterine rupture in the netherlands :a nationwide population-based cohort study[ J ] BJOG , 2009 z 116 ( 8 ): 1069-1078 . 上是由于国内缺乏有效的、高质量的循证医学依据，且TOLAC失败后中 转剖宫产和未经试产的再次剖宫产相比，并发症更多［8 ］,增加了提供 TOLAC的产科医生和助产士的医患风险。因此，为了提高TOLAC的成功 率以及减少不必要的风险，对有TOLAC意愿的孕妇，首先要进行充分的 产前评估、严格把握阴道试产的适应证及禁忌证，一般由高年资医生进行 评估，目前国内2016年专家共识中的适应证［9 ］比美国妇产科医师学会 (American College of Obstetricians and Gynecologists , ACOG )指 南［10］严格。 产程的规范化管理以及是否具备相应的急救预案决定TOLAC的成败以及 孕产妇及围产儿的结局，广州医科大学附属第三医院为广州重症孕产妇救 治中心，有丰富的VBAC经验［11 ］,现结合本院临床实践及国内外指南 ［9,10,12,13］,将针对剖