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原不明移癌 1 定义 2 原发灶不明转移癌（WHO定义） 是指有组织病理学证实的 淋巴结转移或远地转移，而在常规检查中无法确定原发灶部位的不同种类疾病的总称。 原发灶不明颈部转移癌（Davidson定义） 一个或多个颈部肿块经病理学或细胞学检查诊断为癌；没有恶性肿瘤病史或不明病灶手术史；没有明确的某器官系统相关症状；没有原发肿瘤的临床和实验室证据。 定义 3 这两个定义要求经过详细全面的头颈部和全身检查，包 括仔细的体检、实验室检查、影像学检查、鼻咽 、喉 、气管、食管、胃等内镜检查（行可疑部位活检）和某些 麻醉下的检查，如全上呼吸道消化道内镜检查，检查范 围包括鼻咽、口腔、口咽、下咽、喉、食管、气管支气 管等，结果均为阴性，缺乏诊断原发肿瘤的证据。 颈淋巴结分区与转移率 4 Level Ⅰ: ⅠA：颏下三角淋巴结 转移率:0% （前正中线至二腹肌前腹与舌骨下缘之间的区域） ⅠB：颌下三角淋巴结 转移率:2.3% （下颌骨上缘、二腹肌前腹与颌下腺后缘间的区域） Level Ⅱ: 颅底至舌骨下缘（颈深上淋巴结） ⅡA：颌下腺后缘至颈内V后缘 转移率:44.4% ⅡB：颈内V后缘后至胸锁乳突肌后缘 转移率:74.2% Level Ⅲ: 中颈淋巴结 转移率:30.1% （舌骨下缘至环状软骨下缘） 颈部淋巴结分区与转移率 5 Level Ⅳ: 下颈淋巴结（ 环状软骨下缘至锁骨上缘）转移率:7.7% Level Ⅴ: 颈后三角淋巴结（上界：颅底，下界：锁骨上缘，前界： 胸锁乳突肌后缘，后界：斜方肌前缘）转移率:25.1% ⅤA： 颅底至环状软骨下缘 ⅤB： 环状软骨下缘至锁骨上缘 Level Ⅵ: 颈前淋巴结（前界：前正中皮下，后界：颈动脉鞘前方，上界：舌骨下缘，下界：胸骨切迹） 转移率:0% Level Ⅶ: 上纵隔淋巴结（胸骨切迹至主动脉弓上） 转移率:0% 6 7 8 疾病诊断 9 诊断原发灶不明颈转移癌，首先设法查找原发灶，经过全面检查仍然无法找到才能下结论 详细询问病史 （颈部包块+伴随症状） ↓ 实验室检查 影像学检查 内镜检查 全面的头颈部和全身体格检查 （可疑部位活检） ↓ 原发灶明确 70-80% 原发灶不明颈转移癌 20-30% 详细询问病史 10 颈部恶性包块： 典型特征 单侧颈部无痛性包块，进行性增大（单侧占90%）；通常向同侧引流，部分中线结构如鼻咽、软腭、扁桃体、 舌根和咽后壁肿瘤向双侧（对侧）引流； 最常受累部位Ⅱ区LN(约占70%)，其次Ⅲ区约20% 伴随症状： 鼻塞：鼻咽、鼻腔、鼻窦肿瘤 咽痛、吞咽痛：软腭、扁桃体、舌根、下咽和声门上肿瘤放射性耳痛：舌、扁桃体、口底、下咽和喉部肿瘤 声嘶：下咽、喉、甲状腺和上中隔肿瘤听力下降：鼻咽、耳部、岩骨肿瘤 颅神经麻痹：鼻咽、鼻窦、腮腺深叶和颈静脉孔肿瘤 个人史：不良嗜好或生活中过度某种有害物质 家族史：某些肿瘤的家族高发倾向 全面的临床检查 11 详细头颈部和全身体格检查：重点头颈部粘膜检查 外鼻镜、间接鼻咽镜、喉镜检查鼻腔、鼻咽、下咽喉部触诊配合压舌板检查口腔、口咽和涎腺等部位 实验室检查： 有可疑部位可针对性查肿瘤指标：如怀疑鼻咽癌查EBV 未发现可疑部位查临床常用肿瘤指标，据异常指标推测原发灶 内镜检查：该项目的应用使约22%患者发现原发灶 纤维/电子内镜检查全上呼吸道、消化道，包括鼻咽、口咽、口腔、下咽、喉、食管、气管支气管，行可疑部位活检。 影像学检查： 胸片、B超、GI、CT/MRI和PET等颈部彩超：根据血流判断良恶性 胸腹部CT增强扫描：显示病变部位轻到中度增强 鼻咽颈部MR增强扫描：区分肿瘤、炎症、水肿和出血 PET/CT：了解有无远处转移，有助于分期 病理 12 处理原则：尽量不做淋巴结活检 对以颈部包块为首诊病例者应先进行上述全面的检查，寻找可疑原发灶，并活检明确病理 临床检查未找到可疑病灶，可对鼻咽、扁桃体、舌根、梨状窝等常见部位做盲取活检 对仍未能找到原发灶者，可先对淋巴结穿刺细胞学检查；病理还不能肯定者，再行LN切除活检，不主张切取活检 原发灶不明颈转移癌病理类型 鳞状细胞癌约60%，低分化或未分化癌约20% 一般规律 13 颈部恶性包块：20%原发性、80%转移性 颈部转移性肿瘤：20%来源于胸腹部、80%来源于头颈部 颈部转移性肿瘤： 20%原发灶不明、80%可找到原发灶 原发灶不明者最可能隐形原发灶为扁桃体和舌根，其次鼻咽、下咽和喉 ※ 了解上述颈部包块的规律性有利于寻找原发灶 原发灶的寻找 14 根据伴随症状与体征寻找原发灶（如前述） 根据淋巴结的部位寻找原发灶 最先出现部位前哨LN→判断原发灶来源 颈部转移癌约76%来源于头颈部，尤其上中颈鳞癌头颈部肿瘤约10%以颈部包块为首发症状 病理类型与原发灶 头颈部肿