诊断学基础咳嗽咳痰咯血呼吸困难.ppt

诊断学基础咳嗽咳痰咯血呼吸困难;第四节 咳嗽、咳痰;咳嗽与咳痰;因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上; 1999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达7.5亿美元，咳嗽病因繁多、涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，最易被疏忽 ;咳嗽 (cough);长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象;咳痰(Expectoration);咳嗽的病因;引起咳嗽的呼吸道剌激因素：;肺 炎;2.胸膜疾病 各种胸膜的炎症 胸膜的肿瘤 白血病的胸膜浸润 自发性或外伤性气胸 胸腔穿剌等; 3.心血管疾病 心血管疾病引起肺瘀血、肺水肿，引起肺泡与支气管内漏出物或渗出物，剌激肺泡壁及支气管粘膜而引起咳嗽 见于左心功能不全，如二尖瓣狭窄患者，或者左心衰竭;右心或体循环静脉栓子脱落或羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时，肺泡及小支气管内的渗出物或漏出物剌激支气管粘膜引起咳嗽 ; 二尖瓣狭窄; 4.胃食管返流症（GERD） 抗返流机制减弱，胃内容物的刺激 部分病人以咳嗽，哮喘为首发症状 个别患者可因反流物吸入气道，引起肺炎或肺间质纤维化 ; 5.中枢神经因素 大脑皮层可影响咳嗽，可随意咳嗽，也可抑制咳嗽。 脑炎、脑膜炎也可引起咳嗽。 神经反射作用，如膈下脓肿、肝脓肿等剌激膈神经。 外耳道异物、炎症等剌激迷走神经的耳支均可引起咳嗽。;咳嗽发生的机理;剌激传到延髓的咳嗽中枢。该中枢再将冲动经喉下神经、膈神经和脊神经传到咽肌、膈肌等呼吸肌，形成咳嗽动作。 一个咳嗽动作由几个协调的运动组成；;;;呼吸道因各种原因发炎时，粘膜和肺泡组织充血、水肿，毛细血管渗出增强（包括红细胞、白细胞、纤维蛋白及游走细胞等），漏出物及粘液分泌增多，加上某些组织破坏产物（蛋白质等），混合成痰。;呼吸道如有感染和肺寄生虫病，痰内可有病毒、细菌、肺炎支原体、立克次氏体、阿米巴原虫及各种寄生虫卵等 肺瘀血与肺水肿时，漏到肺泡内的浆液性或血性浆液性的漏出液，自口鼻排出也是痰 粉红色泡沫样痰是急性肺水肿的特征之一 ;【临床表现】; 2.湿性咳嗽 咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。 常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘及肺结核发生空洞时。;二、咳嗽出现的时间与节律; 2.长期慢性咳嗽 多见于慢性咳嗽道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺囊肿、肺脓肿、肺结核、支气管内膜结核、隐源性致纤维化性肺泡炎等。; 3.体位改变引发咳嗽 餐后咳嗽或平卧、弯腰、夜间阵发性咳嗽，且与季节无关 见于GERD 4.夜间咳嗽加重 多见于左心衰竭及肺结核患者。 与夜间迷走神经兴奋性增高有关。;5.发作性咳嗽 少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，在嗅到异味时或在夜间易发作，可无明显的呼吸困难，称为咳嗽变异性哮喘。 ;《咳嗽的诊断与治疗指南((2009版) )》 ; 2.亚急性咳嗽，时间3～8周, 最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3.慢性咳嗽，时间≥8周 慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类: 一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。 另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。;慢性咳嗽的常见原因;咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERD),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%。 其他病因较少见,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。;哮喘和气道高反应（33％） 鼻后倒流（28％） 慢性支气管炎（12％） 症状性胃食道返流（10％） 病毒感染后咳嗽（25％） 其它： ACE抑制剂性咳嗽 精神性咳嗽（10％） 多因素所致的咳嗽约占20％;三、咳嗽的音色;3.阵发性连续剧咳伴高调吸气回声 伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又称鸡鸣样咳嗽 见于百日咳、会厌、喉头疾病或气管受压 ;百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作时咳声不绝，持续10～20次，最后一次咳嗽前，有一次吸气，吸气时由于声带紧张而产生一种特殊的高音调的声音，称为蝉鸣音 百日咳多伴呕吐，精神受剌激可引起咳嗽 ;4.咳嗽声低微　 见于严重肺气肿，声带麻痹或极度衰弱的患者 ;四、痰的性质和痰量;粘液脓性痰 则介于上述二者之间，有粘液，有脓液，呈黄白色而富有粘性 浆液性痰 呈稀薄透明而带有泡沫状 血性痰 为痰中带血丝、血块或全血 浆液血性痰 为血性的浆液痰;血性痰-粘液脓性痰中有血块;⑵一些特殊性质的痰有助于诊断;铁锈色痰－肺炎球菌肺炎 淡绿色痰－呼吸道绿脓杆菌感染 烂桃样痰－肺吸虫 棕褐色（果酱样）痰－阿米巴肺脓肿。 棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰－克雷白