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门诊无痛麻醉评估单
标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
门诊无痛胃肠镜麻醉问卷
住
住院号
体重
姓名
性别
年龄
血压
kg
1.是否有下列病史 哮喘 ·气管炎 ·肺气肿
年 治疗情况：
2.是否有心脏病史 有 ·无
病 年 治疗情况：
3.是否有高血压病史 有 ·无
病 年 控制情况：
4.是否有糖尿病史 有 ·无
年 治疗情况：
5.是否有脑出血 ·脑梗塞 ·脑血栓 ·癫痫病史 有 ·无
年 治疗情况：
6.是否有抑郁症 · 睡眠障碍(失眠.......) ·智力障碍病史
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