健康保险学 课件 第十章 健康保险核保与理赔.pptx

第十章 健康保险核保与理赔 第一节 健康保险核保 第十章 健康保险核保与理赔 一、健康保险核保的意义与难点 可替换图片 （一）健康保险核保的意义 一是维持差别费率的公平性。 二是防止逆选择和道德风险。 三是维护保险经营的安全性。 防止逆选择和道德风险 维护保险经营的安全性 （二）健康保险核保的难点 1 2 3 维持差别费率的公平性 一、健康保险核保的意义与难点 可替换图片 保险费是根据收支平衡原则，依据正常条件下统计出来的预定事故发生率计算的。在保险实践中，对被保险人的选择，往往在保与不保、保什么种类、保多少金额等方面，有不利于保险人的倾向。保险人必须通过核保认真进行危险选择，防止逆选择的发生，贯彻收支平衡、公平合理原则，保证权利与义务对等，使保险业务经营趋于稳定。 健康保险的核保是一个非常复杂的过程，包括接受投保单、体格检查、核保调查、核保决定至订立合同为止的全过程。 二、健康保险核保的概念与要素 可替换图片 （一）个人健康保险核保程序 三、健康保险的核保程序 可替换图片 （二）团体健康保险核保程序 第一步是获取核保所需的有关资料。 第二步是根据获取的核保资料进行风险评估。 第三步是作出最终的核保决定，主要是确定采用何种方式进行承保、需要附加什么条件、如何增加保费、确定承保费率以及提供哪些保障项目等。 三、健康保险的核保程序 第二节 健康保险理赔 第十章 健康保险核保与理赔 可替换图片 （一）健康保险理赔的意义 一、健康保险理赔的意义与目标 可替换图片 （二）健康保险理赔的目标 一、健康保险理赔的意义与目标 可替换图片 1.特殊条款的使用 2.费用的分摊方式 3.理赔难度较大 （一）健康保险理赔的特征 二、健康保险理赔的特征与原则 1 重合同、守信用原则 （二）健康保险理赔的原则 2 2 3 4 实事求是原则 公平原则 主动、迅速、准确、合理原则 二、健康保险理赔的特征与原则 可替换图片 （一）健康保险理赔的一般流程 三、健康保险理赔的程序 14 （二）个人健康保险的理赔程序 1. 登记立案 4.责任审定 5.保险金计算 三、健康保险理赔的程序 2. 单证审核 6.复核审批 3. 现场调查 7. 赔付结案 1 报 案 （三）团体健康保险的理赔程序 2 2 3 4 5 申请立案 审核与调查 保险金计算与审批给付 结案归档 三、健康保险理赔的程序 谢谢观看