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精神病学 《精神病学》第七版第十三章 应激相关障碍 浙江高校医学院附属第一医院  许 毅 纲要 第一节 概述第二节 急性应激障碍第三节 创伤后应激障碍第四节 适应障碍 纲要 第一节 概述第二节 急性应激障碍第三节 创伤后应激障碍第四节 适应障碍 第一节 概述一、应激源二、易感因素三、病因和病理机制 一、应激源按不同的环境因素：1、家庭因素 2、工作或学习因素3、社会因素 强调应激源的致病性除了与应激源的性质、强度和持续时间有关外，更重要的是与个体对大事的认知评价、主观体验和应对方式有关。 空难 8.0 9.11 SARS 二、易感因素依据精神创伤性大事发生前后时间来分：1、创伤前变量： 焦虑或抑郁个人史和/或家族史 既往创伤史如童年期受虐待、性创伤等 女性 平均水平以下的智商 神经质 二、易感因素依据精神创伤性大事发生前后时间来分：2、围创伤期变量： 创伤性大事发生后个体的精神和躯体反应情况 个体的认知 社会支持程度 二、易感因素依据精神创伤性大事发生前后时间来分：3、创伤后变量： 干预的准时性 有效性 大事后患病的其他生活大事等 三、病因和发病机制1、生物学因素 大脑通过调动神经递质、受体、信号转导以及基因表达等，产生神经可塑性变化，通过电、化学活动对应激源产生应激反应。 应激引起的生理中介 应激源大脑皮层 免疫力转变 蓝斑/去甲肾上腺素下丘脑 靶 腺脑垂体 E \ NE心、脑、血管、肺、肌肉、肝、脾、汗腺 三、病因和发病机制2、心理因素 认知评价、应对方式等初级评价：推断是否与自己有利害关系。次级评价：是否可通过个人能力进行转变。 3、社会因素 社会支持系统、社会环境因素等 应激过程 应激反应 应激相互作用系统整合模式图生活事件认知评价中枢神经系统人格特征应对方式心身紧张状态心理行为反应精神疾病健康状态遗传素养社会支持生理反应心身疾病适应（健康）不适应（疾病）应激源 中介因素 反应结局 纲要 第一节 概述第二节 急性应激障碍第三节 创伤后应激障碍第四节 适应障碍 其次节 急性应激障碍（acute stress disorders，ASD） 一、概述二、临床表现三、诊断与鉴别诊断四、治疗和干预 ASD临床表现最核心的症状-包括创伤性重现体验，回避与麻木，高度警觉状态分离症状-常见如麻木、情感反应迟钝、意识清楚度下降、不真实感、分离性遗忘、人格解体或现实解体等 ASD临床表现一般表现茫然，注意狭窄、不能领悟外在刺激、定向错误。甚至可达到分离性木僵的程度，或者表现为激越性活动过多（如逃跑反应或神游）、情感爆发等精神病性症状在病情严重阶段可消灭以妄想、严重情感障碍为主，症状内容与应激源亲密相关，较易被人理解，称为急性应激性精神病。一般在1个月内恢复，预后良好。 诊 断诊断要点（1）精神创伤性大事的经历（2） 表现为强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有肯定的盲目性；或有情感迟钝的精神运动性抑制;（3）在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解。 鉴别诊断分离/转换障碍急性脑器质性综合症(谵妄状态) 治 疗治疗干预: 精神创伤性大事后危机干预和患ASD后的治疗。原则: 准时、就近、简洁、紧扣重点。危机干预：真实治疗创伤心理治疗：尤其是认知行为治疗药物治疗 纲要 第一节 概述第二节 急性应激障碍第三节 创伤后应激障碍第四节 适应障碍 第三节 创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD） 一、概述危险因素：创伤性大事 60.7% 男性与 51.2%的女性一生中会经历一次以上群体或个体的精神创伤性大事 (Kessler,1995) 创伤性体验：1.对将来的情绪体验具有创伤性影响。2.是对躯体或生命产生极大的损害或威胁。 War 战争、士兵和受害者 第三节 创伤后应激障碍二、病因和病理机制PTSD讨论比较多的主要集中在三个方面：神经影像学的讨论(2)脑电生理学的讨论 (3)神经内分泌讨论 脑影像学与PTSD讨论PTSD脑功能的讨论主要发现， 前额叶、海马功能下降，而杏仁核功能上调 2006 脑影像学与PTSD讨论PTSD是一个有脑病理损伤的精神疾病。影像学讨论比较集中的发现是海马与海马旁回、杏仁核、内侧前额叶包括前扣带回、前额叶框回、前额中部皮层等脑区有某些特别；（前额叶-杏仁核-海马 环路）海马 前额叶 杏仁核 P300波 与PTSD情境依靠性的信息加工分离，对中性刺激的信息加工减低，但对创伤相关刺激