腹腔镜手术与麻醉.pptVIP

腹腔镜手术与麻醉;; 概述;; 概述;; 常用的气体; 常用的气体;;;三、后腹腔镜和腹腔镜的不同; 理论上，后腹腔腹膜面积远小于腹腔腹 膜，后腹腔镜手术气腹对呼吸、循环产生的 影响应小于腹腔镜手术。 但由于腹膜后间隙及其分布器官（肾上腺、肾血管）的特殊性，气腹后，引起的生理紊乱较腹腔手术气腹后更为简洁，内分泌紊乱引起的全身变化更为常见。;与腹膜腔相比后腹膜腔具有以下特点: 没有腹膜的限制, 界限向上可以扩展到颈部, 向下可以延长到盆腔, CO2的汲取面积较大。 大量脂肪和结缔组织的分离导致手术创面较大, CO2的弥散缺少屏障, 造成CO2的汲取速度加快, 导致CO2在体内聚积, 引起高碳酸血症和呼吸性酸中毒。 腹膜后间隙为非密闭腔隙，顺手术时间延长，气体向上扩散进入胸膜后间隙、后纵隔、纵隔，造成心包积气，除降低肺顺应性，影响呼吸功能；还可压迫胸腔大血管，回心血量削减；限制心脏舒张功能，致心输出量下降，使循环功能进一步恶化。 ;;肺通气功能的影响 腹内高压 ，膈肌上移 胸肺顺应性下降（30~50%） FRC下降，尤肥胖患者（50%） V/Q比例失调 A-aDO2增加 最后影响到肺换气功能;PaCO2上升 胸肺顺应性下降致肺泡通气量下降 CO2通过腹膜快速汲取 汲取量与以下因素有关 分压差 弥散性 腹膜面积 腹膜血流灌注;PaCO2上升的时机 开头气腹时 手术结束时 腹内压变化 腹内压增加引起二氧化碳略微上升 压力增加对腹膜血流灌注影响更甚 腹压增加对 CO2汲取起延缓作用 腹腔降压后：残留CO2汲取加快 术后短期内组织储留的二氧化碳释放入血 ，PaCO2仍会偏高;PaCO2增加须指出 增加与病情相关 ASA1~2级：MV增加12~16%—PaCO2正常 ASA3~4级：MV5.5—9.9l/min, PaCO2(50) 对PaCO2上升的允许范围明显大于20年前熟识 PaCO2与PetCO2关系转变 差值增加 偶消灭负值（潮气量增加，使闭合肺泡开放） PetCO2不能作为PaCO2的牢靠指标 ;影响循环功能的因素 气腹 体位 高二氧化碳血症 麻醉 迷走张力增加 心律失常;心排出量 多数情况下降 幅度：10~30% 时机???充气期 程度：充气速度 简洁的监测方法：SvO2,血乳酸 ;心排出量（CO）下降的缘由 腔静脉受压 回心血量下降 心室舒张末期容积下降;麻醉药：直接抑制心肌及降低交感张力——心脏指数, 肺动脉楔压降低。 头高位：使回心血量削减（诱导及头高位使心脏指数削减35~40%） 神经内分泌：儿茶酚胺类物质增加，血压高，心率快。 CO2汲取：早期快速汲取，后期汲取削减，其心血管效应：体循环阻力减低。 ;; 局部麻醉技术 神经阻滞 硬膜外 腰麻 硬膜外+腰麻 硬膜外+LMA ;优点 恢复飞快 利于镇痛 削减恶心呕吐 削减阿片类用量 无气道损伤 血流淌力转变小 早期诊断并发症 ;优点 相当的麻醉深度 良好的肌松 适当的通气 充分的氧合 有利掌握膈肌活动 便于手术操作;;缘由： CO2意外地腹膜外充气； 腹腔镜食道裂空疝修补术时，CO2通过纵隔进入头颈部皮下组织。 症状：PaCO2和Δa-ETCO2上升，难以掌握； 处理：暂停手术，降低腹腔内压力(IAP<10mmHg) 预后：CO2易汲取，应亲密观察拔管(PACU);腹腔－胸膜腔，腹腔－心包腔存在潜在的胚胎腔隙，当腹内压上升时潜在的胚胎腔隙开放； 膈肌缺损、食道裂空处薄弱、胸膜撕裂 肺大泡患者，过度通气使肺大泡裂开，导致张力性气胸。 ;症状： 胸廓和肺脏的顺应性降低，气道压升高 循环功能紊乱； PaCO2和PETCO2特别； 诊断： 胸部听诊和X-ray胸透; 腹腔镜观察到一侧膈肌特别活动。 ;CO2气胸处理： 停止充气 过度通气 采纳PEEP 降低气腹压力 麻醉、护理、手术医师亲密联系 ; 缘由：CO2气腹后，膈肌向头侧移位，使得气管隆突也向头侧移位，使原位于主气管的导管进入支气管 症状：气道压突然上升、SpO2降低、PaCO2猛烈上升;气栓的发生率低，但后果最严重 缘由： 气体直接误入血管； CO2进入腹腔器官内。 主要发生于充气初期(充气速度>1lL/min)，有手术史的病人更易发生;临床表现： 气体阻塞： 大量气体误入血管，直接堵塞下腔静脉和右心房，导致静脉回流受阻，CO降低或心跳骤停。 脑、冠脉循环的逆行性气栓：气栓使右心室压急剧上升，原来