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气管切开护理查房 病例汇报01护理诊断及措施0203呼吸机常见问题主要内容 病例汇报01护理诊断及措施0203呼吸机常见问题主要内容 基本资料：姓名：XXX 床号：10XX-XX 性别：女 年龄：xx岁 职业：退休主诉：气管切开术后3月，痰多，发热，呼吸困难6小时于20XX-XX-XX入院现病史：20XX-XX月因大量脑出血在XX医院神经外科行开颅手术治疗后继发肺部感染，转入重症监护,给予气管切开，有创呼吸机辅助呼吸。既往史：否认肝炎，结合病史。否认高血压，糖尿病史。19XX年曾行食管癌手术，输血史不详。在省人民医院住院期间发现气管食管瘘。对磺胺类抗生素过敏。 入院体查：体温38℃，脉搏88次/分，呼吸30次/分，血压120/60mmhg,血氧饱和度80%。神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射迟钝，口唇紫绀，双肺可闻及大量痰鸣音，心电监测，示律不齐，可见室性早搏，未闻及心包摩擦音，服软，肝，脾肋下未触及包块，躯体低垂部位浮肿。病例汇报 病例汇报实验室检查：血常规提示WBC19.17×109/L,Neut87.51%,HGB76.2g/L。血气分析示ph7.48,PCO2 38.6mmhg,PO2 89mmhg(有创呼吸机下）。尿素氮4.73mmol/L,血肌酐25.36umol/L,钾4.0mmol/L,钠130.8mmol/L。尿常规：尿白细胞3+ 500cells/ul.痰涂片示真菌孢子阳性（+），真菌菌丝阳性（+），革兰氏阴性杆菌可见细胞内吞噬，革兰氏阳性球菌成堆。痰培养回报为铜绿假单胞菌+++，只对多粘菌素B和阿米卡星敏感。治疗要点：静脉给药：哌拉西林他唑巴坦抗感染，静脉注射氨溴索稀释痰液，10%葡萄糖营养支持治疗，胸腺五肽提高免疫力治疗。其他治疗：持续胃肠减压，减少误吸风险，通过鼻空肠管鼻饲肠内营养混血液1000ml日一次，加强吸痰。 病例汇报01护理诊断及措施0203呼吸机常见问题主要内容 护理诊断及措施1、有呛咳，窒息的危险：与呼吸道分泌物阻塞有关。严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，做好记录，出现异常，及时汇报医生并做好记录。床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度。进行肠内营养液时，抬高床头30-45度，防止返流，鼻饲注水后30分钟暂缓吸痰，翻身，拍背。 2、清理呼吸道无效：与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关。保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次，每次30分钟。定时协助患者翻身拍背排痰，加强气道湿化，及时给予吸痰，吸痰是严格执行无菌技术操作和手卫生，气管内滴药及湿化，预防痰液干燥，口腔护理日三次。观察患者有无缺氧症状，血氧饱和度下降及时给予纯氧吸入。 护理诊断及措施3、体温升高：与肺部感染有关。向患者家属讲解体温升高的原因。体温>38℃以上，即采取降温措施：体温≦38.5℃时，予以温水擦浴，体温 >39℃时，置冰袋于大血管处，降温30分钟后复测体温并记录。遵医嘱应用降温药并观察疗效选用合适的抗生素。于鼻空肠管内注水，以补充机体消耗的热量和水分，同时静脉补充液体，加强口腔护理，及时翻身，擦干汗液，及时更换内衣及床单，补充清洁干燥，观察血象，严密观察体温变化， 每四小时测量一次体温并记录。4、营养失调，低于机体需要量：与病人消化功能有关。遵医嘱给予肠内营养液经鼻空肠管鼻饲泵入，严格控制速度。患者有气管-食管瘘，留置的胃管持续胃肠减压中，密切观察引流液的颜色，量及形状，并及时记录。密切观察患者腹胀，腹泻，胃肠道症状，及时发现通知医生并做相应处理。严格准确记录24小时出入量。保证输液管路通畅及鼻空肠管的通畅。 护理诊断及措施5、皮肤完整性受损：与血液循环不良长期卧床有关。评估别人营养状况，皮肤情况。定时改变体位，并按摩骨隆突处，改变体位时头部禁止压向去骨瓣处，保持床旁清洁干燥，平整，无渣屑，睡气垫床。及时更换汗湿，尿湿，渗湿的衣服，并及时抹洗局部。为病人擦洗时，使用中性肥皂，水温在50℃左右，避免用力擦，搓，受压部位扑爽身粉，勤剪指甲。改善营养状况。6、潜在并发症：脑疝，脑出血。避免颅内压增高的各种原因，如：避免剧烈运动，保持呼吸到通畅，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅，去骨瓣侧不可受压，观察去骨瓣处脑组织的膨隆状态，估计颅压的高低，观察有无切口疝。严密观察病情变化，没1h观察神志瞳孔及生命体征，及时发现脑疝先兆症状。保持病室安静，避免不良因素和刺激。准备抢救药品和药物。 护理诊断及措施气道护理吸痰时机的掌握：提倡适时吸痰即在听到患者有痰时及时吸痰，不主张定时吸痰，以减少吸痰并发症及患者的痛苦。吸痰前后给予高浓氧：为了提高患者的血样饱和度使之达到最高值避免发生严重的低氧血症。注意无