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市人民医院医务人员手卫生依从性、正确性调查表
科 室： 调查者： 年 月 日
序号
被调查人
职业
被调查人员职称
手卫生指征
手卫生执行情况
医生
护士
医技
其他
初级
中级
高级
无
接触患者前
清洁及无菌操作前
体液暴露风险后
接触患者后
接触患者周围环境后
未执行
已执行
洗手
手消毒
方法是否正确
是
否
备注：根据调查内容在相对应的栏内打“√”。
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