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教 学 成 果 奖 申请 书 成 果 名 称___________________________ 成果完成人___________________________ 成果完成单位___________________________ 填 表 时 间________年_______月_______ 日 成果所属学科___________________________ 制 一、主要完成人情况 第（ ）完成人姓名 性 别 出 生 年 月 年 月 最 后 学 历 参加工作时间 年 月 高 校 教 龄 专业技术职称 现任党政职务 工 作 部 门 联 系 电 话 现从事工作及专长 电 子 信 箱 何时何地受何奖励 主 贡 献 本 人 签 名：__________________ 课题组负责人签名：__________________ 年 月 日 二、主要完成单位情况 第（ ）完成单位名称 主管部门 联 系 人 联系电话 传 真 电子信箱 主 贡 单位盖章： 年 月 日 献 三、成果介绍 项目 研究 起始: 年 月 日 完成: 年 月 日 起止 时间 主 题 词 1、基本内容 2、创新点 3、应用情况 四、推荐评审意见 部门推荐意见： 部门负责人： 年 月 日 学校教学工作委员会评审意见： 校教学工作委员会负责人： 年 月 日 评委人 同意人数 评 数 奖 表决结果 不同意人数 参加人 等 数 弃权人数 级 学校审核意见：