肺部真菌感染的困惑和挑战.ppt

鉴别诊断 组织病理检查是诊断CNPA的金标准，也是与曲霉球鉴别的金标准，前者曲霉菌丝既在空洞内生长，又侵袭周围肺组织，但是后者菌丝仅在空洞内生长，且洞壁常有完整的内衬上皮。 当前第30页\共有55页\编于星期六\10点 过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA） 一种肺部的过敏性疾病，对曲霉菌属的应答导致气道的炎症损伤。 当前第31页\共有55页\编于星期六\10点 过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA） 主要诊断标准 发作性支气管梗阻（哮喘） 外周血嗜酸粒细胞增多 曲霉菌抗原划痕试验的迅速反应 抗曲霉菌抗原的沉淀性抗体阳性 血清IgE浓度的升高 肺浸润（一过性或固定病变）病史 中央支气管扩张 次要诊断标准 采用染色和/或培养法在痰标本中数次检出曲霉菌 咳棕色痰栓的病史 抗曲霉菌抗原的特异性IgE浓度升高 抗曲霉菌的Arthus反应（晚期皮肤反应） 当前第32页\共有55页\编于星期六\10点 当前第33页\共有55页\编于星期六\10点 当前第34页\共有55页\编于星期六\10点 当前第35页\共有55页\编于星期六\10点 过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA） 临床分期 急性皮质类固醇激素反应性哮喘 皮质类固醇激素依赖性哮喘 伴蜂窝肺的终末期纤维化肺病 当前第36页\共有55页\编于星期六\10点 过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA） 皮质类固醇激素治疗是ABPA的主要治疗方法。 用于治疗急性ABPA可以改善肺功能并减少病变的复发。但鉴于长期应用造成严重的免疫损伤和多种代谢异常（包括糖尿病、高脂血症和骨质疏松症），已有了用于治疗ABPA的替代性药物，例如伊曲康唑。 ABPA皮应当采取质类固醇激素和伊曲康唑的联合治疗 当前第37页\共有55页\编于星期六\10点 过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA） 伊曲康唑作为一种减少皮质类固醇激素用量的药物，可根除气道内的曲霉菌。 作用机制：减少引起支气管炎症的抗原刺激。 加用伊曲康唑治疗的益处超出了长期应用大剂量波尼松的危害。 当前第38页\共有55页\编于星期六\10点 肺接合菌病（毛霉菌） 胸部影像学检查（尤其是胸部CT）可以显示单发或多发性浸润影或结节影，有时呈楔形改变，好发部位多为上叶，可双肺同时受累，下叶较少见。 部分患者呈间质性肺炎或肿块样改变，单发或多发，可出现晕轮征（halo征）、新月征和空洞。注射造影剂后边缘增强，偶见胸腔积液。如果肺部病变范围较大可以出现低氧血症。 当前第39页\共有55页\编于星期六\10点 肺真菌感染的影像诊断 当前第1页\共有55页\编于星期六\10点 问题 深部真菌感染的早期诊断困难，其原因有4方面： 早期感染的症状和体征没有特异性，往往易被原发病或已存在的细菌、病毒感染所掩盖。 感染部位的影像学改变呈多形性，尽管高分辨薄层CT给临床以提示，但有一定的局限性。 病原体检测不敏感，传统的真菌培养阳性率较低，而有时对阳性培养结果（如标本来自开放部位）难以判断是污染、定植还是侵袭。 尽管生化和分子技术为快速诊断开拓了广阔的空间，但用于早期临床诊断仍需进一步验证其敏感性和特异性。 当前第2页\共有55页\编于星期六\10点 肺真菌感染中应当澄清的几个概念: 肺真菌病 由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，包括过敏性疾病，如变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA）。 当前第3页\共有55页\编于星期六\10点 真菌性肺炎（或支气管炎） 指真菌感染而引起肺（或支气管）以炎症为主的疾病，是肺部真菌病的一种类型，不完全等同与肺真菌病。 肺真菌感染中应当澄清的几个概念: 当前第4页\共有55页\编于星期六\10点 侵袭性肺真菌病 指真菌直接侵犯（非寄生、过敏或毒素中毒）肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的临床疾病。 肺真菌感染中应当澄清的几个概念: 当前第5页\共有55页\编于星期六\10点 播散性肺真菌病 指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症。 肺真菌感染中应当澄清的几个概念: 当前第6页\共有55页\编于星期六\10点 肺真菌感染中应当澄清的几个概念: 深部真菌感染：指真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染，包括局限性的单一器官感染(如肺念珠菌病、上颌窦曲霉病等)和2个及以上器官(组织)受侵犯的系统性真菌感染(如播散性念珠菌病、真菌血行感染等)。 与深部真菌感染相对应的概念是浅部真菌感染，指真菌仅侵犯表皮的角质层、毛发和甲板。 当前第7页\共有55页\编于星期六\10点 肺孢子菌：原称肺孢子虫或卡氏肺囊虫，现已从原虫类划归为真菌类。 肺真菌感染中应当澄清的几个