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有限公司 作业同意证（三联） 作业单位： 作业地域： 作业地址： 工作描述： 工作种类：（带 需填写相应的作业同意证）（需要打“ ”） □承包商工作 □一般检修 □ 动火作业 □ 高处作业 □ 盲板抽堵 □管线打开 □ 受限空间 □临时用电 □ 吊装作业 □ 动土作业 □断路作业 □交织作业 危害鉴别：（需要打“ ”） □机械伤害 □产生火花／静电 □触电 □坠落 □窒息 □有毒有害物质 □易燃易爆物质□腐化性介质 □粉尘 □绊倒/摔倒 □工具/设施旋转 □高温/低温 □噪音 □高压气体/液体 □淹没/淹没 □爆炸性粉尘 □射线/辐射□不利天气 □其他： 个人安全防范：（需要打“ ”） □安全帽 □安全鞋 □防范手套 □安全带（绳） □应急包 □防弧面具/焊接护目镜 □防毒（尘）面罩 □口罩 □安全眼镜/眼罩 □防化服 □耳罩/耳塞 □正压式呼吸器 □绝缘服 □防静电衣饰 □其他： 工作前安全措施（完成打“ ”） □监护人 □警戒线/ 围栏/ 设路障 □挂工作警告牌 □火花防范 □通讯工具 □逼迫通风 □消防设施 □惰气保护 □气体检测仪 □取样解析 □断电 □排净 □泄压 □置换 □冲刷 □照明 □风向标 □安全冲淋设施 □设施需隔断 □夜间照明和警告灯具 □接地 □漏电检测 □防爆机具 □紧急分别指示 □逃生设施 □急救设施 □上锁挂牌：（电气上锁挂牌隔断点 个；非电气挂牌隔断点 个） □其他： 安全措施确认：（完成打“ ”） □已切断工艺流程 □设施隔断措施 □办理特别作业同意证 □个人安全防范装备到位 □人员培训已完成 □工作地域准备完成 □工作前安全措施已落实 □安全工作方案审查经过 □已完成上锁、挂牌 □特别工种人员均拥有有效资质 □其他： 同意证的申请和监护 (一般检修的作业人在申请人处签字 ) 自己在工作开始前 ,已同工作地域负责人谈论了该工作及安全工作 方案,并对工作内容进行了现场检查 , 该作业同意证的安全措施已 申请人: 落实。 年 月 日 时 分 自己已接受公司的安全培训，进行了工作安全解析，安全措施已检 查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止不 监护人: 安全的行为。 年 月 日 时 分 同意证的审批 自己已同工作执行单位 (人员)谈论了该工作及安全工作方案, 并对 赞成人: 工作内容进行了现场检查 ,我对本工作及工作人员的安全负责。 年 月 日 时 分 有效期： 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 受影响相关方共同签署： 自己确认收到同意证，认识工作对本单位的影响，将安排人员对此 单位： 确认人： 年 月 日 时 分 项工作恩赐关注，并和相关各方保持联系。 单位： 确认人： 年 月 日 时 分 同意证的关闭： 工作结束，已经确认： 申请人: 年 月 日 时 分 1、现场没有遗留任何安全隐患 2 、已恢复到正常状态； 3、查收作业质量合格； 4、现场工结束所清。 赞成同意证关闭。 赞成人: 年 月 日 时 分 同意证的取消： 因以下原因，此同意证取消： 提出人: 年 月 日 时 分 赞成人: 年 月 日 时 分 XXXX有限公司 高处作业同意证（三联） 作业单位 作业内容描述： 安全措施（完成的打“√”） □身体条件吻合要求 □着装吻合工作要求 □配戴安全带、高挂低用 20米以上作业装备通讯工具 个人防范用品圆满 坠落防范设施（完成的打“√”） 锚固点 □锚固点牢固（支撑﹥吨）□ 锚固点充分□高于肩部□独立于工作面 垂直工作绳水平工作绳 其他事项 同意证的申请  作业等级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□特级 作业地址□防爆区□非防爆区 □携带工具包□垂直分层作业中间有隔断 □设置围栏、警戒线、夜间警告灯□梯子吻合安全要求 □作业点照明充分□在非承重物上作业时搭设承重板 □员工进行了培训□作业人员清楚坠落风险 □作业天气吻合要求（注：六级及以上暴风、雷电、下雨、大雾不能够作业）□其他： 安全带（绳） 登高作业面 □不高出□各部件及绳带齐全无损坏 □机械钩锁 □脚手架检查合格 □平台设有挡脚板 □可手动调治 □有缓冲装置 □双钩双挎 □跳板满铺、固定 □起落平台检查合格 □是双重安全绳 □净空高度满足坠落防范需要 □不用来作平衡 □侧向摇动防范 □强度﹥吨□无刃口接触 □连接/断开保护 □专业人员设计 □特地的锚固点 □无磨损 □有初始废弛度 □用索人员数量： □坠落净空 □有救援方案 □坠落摇动隐患除掉 □搭设安全网 自己在工作开始前，已完成了安全工作解析，并对现场进行了检查， 作业负责人： 工作同意证上的安全措施已落实。 年 月 日 时 分 作业人员和监护人签字 自己已接受公司的安全培训，保证依照执行此同意证，并对现场进 作业人： 行了检查，工作同意证上的安全措施已落实确认，自己身体条件