MZ_T 168—2021 养老机构老年人健康档案管理规范.pdf

ICS 03.080.01 CCS A 20 MZ 中 华 人 民 共 和 国 民 政 行 业 标 准 MZ/T 168—2021 养老机构老年人健康档案管理规范 Management specification for senior health record of senior care organization 2021 - 03 - 11 发布 2021 - 03 - 11 实施 中华人民共和国民政部 发 布 MZ/T 168—2021 养老机构老年人健康档案管理规范 1 范围 本文件规定了养老机构老年人健康档案基本要求、档案内容、记录要求及档案管理。 本文件适用于养老机构记录和管理老年人健康档案。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 健康档案 health record 对入住养老机构的老年人在日常就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。 4 基本要求 机构应建立老年人健康档案管理制度。 机构应保护老年人隐私，不得泄露老年人健康档案信息。 健康档案中需要医务人员、老年人或担保人签名时，应由本人亲笔签署。 电子健康档案应打印归档。 老年人健康档案建档率应为100%。 5 档案内容 老年人健康档案宜包括老年人的基本信息、健康评估、健康体检、机构内外就医情况、知情同意 书、辅助检查报告单等。 基本信息内容宜包括姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号、民族、婚姻、户口住址、原工作单位、 原职业、联系人等基本信息及入住机构时间、离开机构时间、住机构天数、入住机构时身体状况、离开 机构时身体状况及原因等内容。参见资料性附录A。 健康评估内容宜包括姓名、性别、年龄、身份证号、生活方式、健康状况、老年人日常生活能力 及简易智力等内容。参见资料性附录B、C、D。 健康体检内容宜包括姓名、性别、年龄、体检日期、既往病史、用药史、体格检查、血常规、胸 片等检查项目、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录E。 机构内外就医内容宜包括姓名、日期、一般情况、疾病情况、检查结果、用药情况、治疗效果、 慢病管理、健康指导、紧急救治情况、向老年人或担保人告知的重要事项、会诊、转诊、转院、离开机 构时情况等内容。 知情同意书内容宜包括档案号、姓名、性别、年龄、入住机构日期、入住机构时情况、目前情况、 采取措施、可能出现的情况、担保人意见及签名等。参见资料性附录F。 辅助检查报告单内容宜包括姓名、年龄、检查结果、日期等。 6 记录要求 机构应在入院评估、例行评估、即时评估完成后，完成评估记录。 机构应查验院前体检报告和年度体检报告，并归档。 机构应于老年人入住机构时完成老年人基本信息填写。 1 MZ/T 168—2021 老年人就诊后，机构应记录就诊情况,将院内或院外检查报告单按时间顺序分类、归档。 老年人健康状况发生变化时，机构应告知担保人，并签署知情同意书。 老年人健康档案记录应真实、准确、及时、完整、规范，字迹工整、清晰。应使用蓝黑墨水、碳 素墨水。 健康档案书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时 间，修改人签名。 老年人健康档案的日期和时间应使用阿拉伯数字，时间应采用24 小时制。 7 档案管理 建档 7.1.1 老年人健康档案应编号，同一老年人在同一养老机构多次入