疼痛临床治疗举措.ppt

丛集性头痛的诊断标准 A.符合标准B-D发作5次以上 B.发生于眶、眶上和/或颞部的重度、极重度的单侧疼痛,如不治疗疼痛持续15~180分钟 C.头痛伴有以下几项中至少一项: 1.同侧结膜充血和/或流泪 2.同侧鼻充血和/或流涕 3.同侧眼睑水肿 4.同侧前额和面部出汗 5.同侧瞳孔缩小和/或上睑下垂 6.感觉躁动或不安 D.发作频率从隔日一次到每日8次 E.不能归于其它疾病 第六十一页，共一百一十六页，2022年，8月28日 问题：头痛病人何时需要做进一步的辅助检查 第六十二页，共一百一十六页，2022年，8月28日 第六十三页，共一百一十六页，2022年，8月28日 头痛时需要警惕的几种情况 第六十四页，共一百一十六页，2022年，8月28日 病例四 患者，男性，67岁。发作性右下颌部放射样疼痛8年，刷牙、进食或微风拂面均可诱发疼痛发作，每次持续1秒钟，可连续发作，疼痛自耳前向下颌放射，疼痛剧烈难忍。体格检查及头颅MRI检查未见异常。 第六十五页，共一百一十六页，2022年，8月28日 思考 1、该患者的疼痛属于哪种类型的疼痛？ 伤害性疼痛； 神经源性疼痛 心因性疼痛 2、应诊断为什么? 3、如何治疗？ 第六十六页，共一百一十六页，2022年，8月28日 病例五 患者，男性，34岁。左侧胸背部发作性疼痛半年。 半年前左侧T7神经分布区患带状疱疹，经治疗后皮肤表面结痂后愈合，但该区反复疼痛发作，呈烧灼样，疼痛剧烈难忍，从背部向前胸放射。 查体：左侧T7神经分布区痛觉减退。 第六十七页，共一百一十六页，2022年，8月28日 神经源性疼痛的定义 由于外伤、炎症或其他疾病等引起的神经损伤或病变所致的慢性疼痛 第六十八页，共一百一十六页，2022年，8月28日 神经源性疼痛与其它病理性疼痛的关系 伤害性疼痛 心因性疼痛 神经源性疼痛 第六十九页，共一百一十六页，2022年，8月28日 生理性疼痛的机制 丘脑 大脑皮层 脑干 下行抑制 第七十页，共一百一十六页，2022年，8月28日 伤害性感受器 （机械 机械温度 多型） A? C 伤害性 刺激 局部组织 K+ 5-HT 缓激肽 前列腺素 SP CGRP 快痛 慢痛 周围机制 血管扩张 第七十一页，共一百一十六页，2022年，8月28日 脊髓后角 长时程反应系统 兴奋性氨基酸（谷氨酸） A?和C纤维介导 非NMDA受体 短时程反应系统 P 物质（SP)和谷氨酸 C纤维介导 NK-1受体和NMDA受体 脊髓后角中含有近二十种生物活性物质，其中 初级感觉传人： 中间神经元：脑啡肽、GABA 下行纤维：5-HT、NE 第七十二页，共一百一十六页，2022年，8月28日 SG 脊髓 投射 神经元 DRG DRG 至丘脑 后角对痛觉的调控—— 闸门控制学说示意图 DRG 后根神经节细胞 SG 后角胶质层中间神经元 A? C 第七十三页，共一百一十六页，2022年，8月28日 脑干下行抑制系统 解剖通路 中脑导水管周围灰质（PAG） 延髓上段腹内侧区(RVM) 脊髓后角 单胺能通路（5-HT、NE) “启动神经元（on-cell)”、“停止神经元(off-cell)”：存在于RVM中 阿片肽：脊髓后角胶质区 第七十四页，共一百一十六页，2022年，8月28日 周围神经痛的病因 代谢 创伤 缺血 中毒 遗传 感染 压迫 免疫介导 周围神经损伤 疼痛 第七十五页，共一百一十六页，2022年，8月28日 周围神经痛的特点 自发性 烧灼样、触电样疼痛 持续性或发作性 各种机械、温度刺激可诱发 伴痒感或痛觉过敏 痛区麻木、痛觉减退 不同患者，以上特征有不同组合 第七十六页，共一百一十六页，2022年，8月28日 周围神经病理疼痛机制 周围机制 中枢机制 第七十七页，共一百一十六页，2022年，8月28日 周围机制 异常（异位）神经元放电 损伤轴索的再生芽 （如残端瘤、糖尿病周围神经病） 与Na+通道有关 小神经元的PN3通道可能有关 病理性纤维联系 伤害性感受器超敏（糖尿病鼠） 交感神经系统的影响 神经干炎症 第七十八页，共一百一十六页，2022年，8月28日 伤害性感受器 伤害性刺激 后角 神经元 痛觉 α-受体 钠离子通道 痛觉 无刺激 痛觉 无刺激 正常感觉功能 神经损伤后沿轴索放电 神经损伤后后角神经元放电 非刺激性神经痛 第七十九页，共一百一十六页，2022年，8月28日 后角神经元兴奋机制 局部 后角 神经元 至大脑 下行