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医疗不良事件RCA报告2017模板
不良事件RCA报告
事件描述:
本案进行RCA分析的判定与理由:
1. 以风险评估,本事件属于严重事件。虽然该事件近年来发生多次,但异常事件严重度评估(SAC Severity Assessment Code)落在高级别,因此需要进行RCA分析。
2. 以系统问题评估,经决策树(Decision Tree)评估后,本案属于系统问题,故需要进行RCA分析。
第一阶段:RCA团队组成与资料收集
RCA团队组成:
RCA组长:
RCA组员:
资料收集:
资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。在确认问题时,需要问“5W1H”,即出现何
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