免疫低下宿主G感染的预防与治疗.ppt

因爆发性肝衰竭行肝移植， 肝移植术后10天发热，TIBL、Cr升高，2天后继发肺部感染，呼吸衰竭 诊断为肝移植术后胆道感染，无病原学结果 因存在肾功能损害，G+经验性使用斯沃　　　 病例1：一般情况概述 患者林某某，女，年龄 57岁 当前第30页\共有45页\编于星期五\2点 与感染有关的高危因素 与感染有关的症状及体征 　中度发热，胆红素升高　 　肺部听诊：双肺湿啰音 　X-ray示双肺感染 腹部B超：肝内胆管未见扩张、胆管壁增厚　　　 　　　　　　　　　　　 免疫功能低下：肝移植术后　 年龄大　 白细胞低（2.5 ×109/L）　　 　　 入院后 当前第31页\共有45页\编于星期五\2点 双下肺肺炎　　 　　 　 　　 辅助检查 结果 当前第32页\共有45页\编于星期五\2点 结果 斯沃使用5天后体温逐渐降低 使用7天后肺部感染明显改善，脱呼吸机， 拔气管导管 肾功能未继续恶化 10天后转出ICU 当前第33页\共有45页\编于星期五\2点 因肝硬化上消化道出血于7月26日行急诊行肝移植 手术顺利，术后24小时脱机拔气管导管 移植术后3天开始发热，呼吸衰竭，肾功能不全 诊断为肝移植术后肺部感染合并MODS 　 病例2：一般情况概述 患者吴某某，男，年龄 65岁 当前第34页\共有45页\编于星期五\2点 与感染有关的高危因素 与感染有关的症状及体征 　高热，呼吸衰竭，肾功能不全 白细胞升高（16.5 ×109/L） 　 　肺部听诊：双肺湿啰音 　X-ray示双肺感染　　　 　　　　　　　　　　　 免疫功能低下：肝移植术后　 年龄大　 术前上消化道出血 大剂量激素　　 　　 入院后 当前第35页\共有45页\编于星期五\2点 革兰染色结果 微生物学检查及药敏结果 第一次：G —， 第二次：G+　　　 细菌培养结果 第一次：嗜麦芽假单胞菌 第二次 ：MRSA　 　　　 当前第36页\共有45页\编于星期五\2点 双肺感染　　 　　　 　　 辅助检查 结果 当前第37页\共有45页\编于星期五\2点 治疗经过： 1、停止所有免疫抑制剂 2、开始抗感染治疗：舒普深+替考拉宁+米卡芬净 3、一周后肺部感染略好转，但仍持续高热，并肾功能不全 4、遂开始持续CRRT，改替考拉宁为万古霉素 5、CRRT 8天，仍高热，改万古霉素为斯沃，5天病情好转，停CRRT，斯沃共使用14天 当前第38页\共有45页\编于星期五\2点 结果 发热逐渐降低，精神好 16天脱呼吸机，气管切开23天后封管 肺部X-ray持续好转 肾功能逐渐好转 肝功能正常 术后50天出院 当前第39页\共有45页\编于星期五\2点 肝移植术后3个月，持续高热7天入院于本月5日 免疫抑制方案：FK506+MMF X-ray 间质性肺炎 入院2日后病情迅速恶化，呼吸衰竭转入ICU 吸纯氧，PO2：50mmHg 诊断：肝移植术后CMV肺炎 　 病例3：一般情况概述 患者邹某某，男，年龄 48岁 当前第40页\共有45页\编于星期五\2点 治疗经过： 1、停用MMF+FK506，使用小剂量激素 2、抗病毒治疗 3、预防细菌感染：泰能+斯沃+伊曲康唑 3、一周后但仍持续高热，病情恶化， 4、甲基500mg qdX3天冲击，肺炎明显好转 5、目前已逐渐停机，多次细菌培养未发现细菌感染，痰培养白色念珠菌 当前第41页\共有45页\编于星期五\2点 免疫低下宿主G感染的预防与治疗 当前第1页\共有45页\编于星期五\2点 免疫低下患者的易感因素 Phase 1 Phase 2 Phase 3 机体免疫功能低下 外周血白细胞减少或粒细胞缺乏 机体皮肤和粘膜屏障破坏 对各类病原微生物易感性增高 各种病原微生物容易进入血 并发生SIRS 形成败血症 当前第2页\共有45页\编于星期五\2点 免疫低下宿主感染的特点 感染的菌群分布与其他患者不同 感染的临床表现多不典型 感染发展迅速，易发生感染性休克 治疗困难，死亡率高 中山大学附属第三医院 当前第3页\共有45页\编于星期五\2点 感染对受体死亡的贡献率 欧洲20年44286例肝移植调查分析 原因 1周 4周 6月 1年 1年＋ 死亡贡献率 细菌感染 真菌感染 病毒感染 不明毒血症 排斥反应 肾功能衰竭 23 7 2 42 12 7 161 79 15 259 57 29 236 97 84 368 73 29 51 14 10 73 69 12 48 16 20 63 160 52 7％ 4% 4％ 10％ 4% 2％ Adam R,Mcmaster P,DGrady JG,et al. Evolution of liver transpla