骨科麻醉课件完整版.pptx

骨科麻醉;? 骨科主要是四肢、脊住和骨盆手术，麻醉方法依病人情况、手术部位及麻醉人员的经验与技能而定。小儿多选用全麻成人视具体情况而定;一上肢手术;? 2.气管插管静脉吸入复合全麻或静脉麻醉。不能施行臂丛阻滞的病人或因手术特殊(如肩关节离断)等宜选用全麻;二下肢及骨盆手术;人工股骨头置换或全髋置换术麻醉;? （4）失血量多，一般800－1200ml，需及时补充血容量，避免血压明显下降。因患者长期卧床，血流缓慢．血液浓缩，低血压使之加重。这可能导致血管或脑栓塞。凡术前血液过度浓缩者，均应事先进行适当的血液稀释．及早进行预防。 ? (5)术中可能使用骨粘合剂，需严密观察骨粘合剂可能引起血压及心律的变化;三脊柱手术;2脊柱侧弯及驼背矫正术的麻醉;? 麻醉处理与管理要求如下：;? (3)确保呼吸道通畅及有效通气量尤为重要。应选择质地较硬或螺旋钢丝管 ? (4)反复鉴定气管导管的深度，并妥善予以固定，避免术中脱出 ? (5)改变体位的过程中需特别注意保护病人的头颈部免受损害，以免发生高位截瘫。 ? (6)手术创伤大，出血多而又不易止血,及时补充失血量;? (7)钉棒系统支架牵引过度可使脊髓供血障碍造成下肢并发症甚至瘫痪。术中“唤醒试验”有助于及时发现此并发症。如需“唤醒试验”，推荐选择异丙酚，瑞芬太尼静滴维持 麻醉，一旦停药，苏醒快而较完备，加深麻醉亦容易。对 脊髓应用诱发电位监测，可以及早识别有无缺血情况;3颈椎骨折，脊髓损伤高位截瘫病人的麻醉 ? 麻醉的基本要求 ? 维护患者的呼吸和循环功能 ? 维持脊髓足够的灌注压 ? 不加重脊髓的继发性损伤;? 麻醉诱导 ? 麻醉药维持 ? 注意： ? 循环代偿功能低下，静脉麻醉药需适量;? 气管插管 ? 气道评估：根据影像学评估颈椎和上胸椎稳定性 ? 插管技术：对颈椎不稳定者常用 ? 手法保持颈椎稳定后插管 ? 纤维光导支气管镜辅助插管 最好的插管技术是根据不同患病个体的情况以及麻醉医师个人的技术水平和习惯而定的*;? 机械通气 ? 调节适当的压力和吸呼比，以利静脉回流 ? IPPV压力过大易致低血压 ? 避免过度通气??致PaCO2 过低，降低脊髓血流 ? 连续监测呼末CO2 ，定时测定血气 ? 推荐在术中要保持正常或轻度的高碳酸血症;? 容量治疗 ? 脊柱伤患者休克的原因 A 低血容量性休克：创伤失血 ? 特点：血压低，心率快，肢体冷，尿量少 ? 治疗：输血、输液 B神经源性休克：交感神经功能低下致血管扩张 ? 特点：血压低，心率慢，肢体暖，正常尿量 ? 治疗：多巴胺、阿托品 ? 对于高位脊髓损伤者常难以鉴别，而多数二者兼有，需综合治疗;? 容量治疗需考虑的方面： ? 损伤初期，儿茶酚胺大量释放，肺血管内皮受损 ? T4以上损伤者，50％以上可能发生肺水肿，左室功能不全 ? 防止大量补液致急性肺水肿 ? 防止补液加重脊髓继发损伤 ? 血脊屏障受损，过多补充晶体或蛋白可能加重局部水肿 ? 补液不足，又可影响脊髓局部血供;? 评估患者容量状态 ? 手术前外科多用甘露醇脱水、 激素冲击治疗 ? 可能存在水电酸碱平衡的紊乱 ? 根据神志、血压、中心静脉压、心率、尿量、血生化等判断;? 术中处理 ? 常规动脉穿刺测压、深静脉穿刺置管 ? 脊髓动脉自动调节范围6.7-17.3kpa，须保持动脉压在合理的范围 ? 外科经常要求降低血压以减少出血，但对已有脊髓低灌注倾向的患者，禁忌施行控制性降压 ? 晶体、胶体、血制品搭配使用;? 控制体温 ? 脊髓损伤平面以下体温变化与交感张力分离 ? 体温下降时，缺乏交感缩血管反应，导致体温随环境温度而变化 ? 注意保温 ? 提高室温、皮肤加温、静脉输液剂加温、吸入气体湿化;? 体位 ? 多为俯卧位，注意： ? 体位变动可能造成不稳定脊柱损伤病人的截瘫 ? 体位变动导致低血压：脊髓损伤患者易出现体位性低血压 ? 防止导管脱落受压：建议使用加强气管导管 ? 防止眼球受压，出现失明;? 神经功能监测 ? 皮层体感诱发电位（SSEP）监测：脊柱术中正逐渐开展，以连续监测和评价脊髓的功能 ? 术中监测时若发现SSEP的波幅和潜伏期急剧改变时，可能提示脊髓直接受压、缺血、创伤等 ? 麻醉的影响：所有的吸入麻醉药都剂量依赖式的降低SSEP的波幅，增加潜伏期。静脉麻醉药则影响较小，肌松药对 SSEP没有减损作用;? 急性期处理 A早期主要有呼吸和循环功能低下，注意如何维护 B尽量保护和恢复脊髓功能，防止继发性损害;? 慢性期处理 ? 诱导用药量宜偏少 ? 禁用氯氨酮－－恶化肌肉痉挛 ? 禁用琥珀胆碱－－高钾，肌肉痉挛 ? 发生严重痉挛时可用安定或丹曲林控制 ? 麻醉维持无特殊不同，但静脉麻醉药用量宜少 ? 脊髓损伤患者吸入麻醉药用量降低，其抗应激的能力下降 ? 最重要的并发症