病历讨论 低分化腺癌.doc

PAGE / NUMPAGES 【病历讨论】--－-右上肺-空洞病变(有病理） 男，3２岁。左胸隐痛伴盗汗3天，无咳嗽发烧。既往常有发热史,均用“刮痧”的方法自疗。查体无特殊。 是左侧胸痛!!！痰涂片找抗酸杆菌（-），PＰＤ(+）。 胸片如下：　　 本例病人是空洞型病变，又有纵隔淋巴结肿大。表明是结核或肿瘤可能.是肺结核则是原发综合征，但肺结核原发综合征的肿大之淋巴结的边缘是不光滑的,也类同与炎症的表现，至于肺原发病灶也可以象肺腺癌空洞的表现,因为单一的胸部摄片反映是病程中的某一时点病理表现.故本病的诊断是肺癌.?有关空洞型病变的影像学鉴别楼上的已说的很清楚了,本人不再赘述.?本病例术前穿刺及术后病理是低分化腺癌，纵隔淋巴结转移。?病人的胸痛与本病一定要有关系吗?您对了吗？? 　 　 ｗzｍｃwｕ ??Pｏsts： 293　Sｃorｅ： ３7 影像资料分析：胸部后前位片：右肺野内侧带可见少量条索状及絮状密度增高影,其间于右第一前肋间隙有一类圆形空腔样改变.右前位片所见与正位片一致。CＴ示右肺上叶后段见一小的厚壁类圆形空洞,边缘尚清晰.后侧与胸膜粘连，纵隔未见有肿大淋巴结。结合临床:患者为中年男性，胸痛(“左侧胸痛”的描述有疑问),既往有经常发热史。根据所提供的有限资料,首先考虑诊断:右上肺继发型结核并空洞形成。建议完善项目:ＰＰD，EＳＲ，３次以上的痰涂片找抗酸杆菌。?上面duｌlboy认为“患者不咳嗽，无咯血”就不支持肺结核诊断的观点难以苟同。据我的经验，旧式分类中的“III型肺结核”有相当一部分是没有明显的呼吸系统症状，而在体检中发现的。?个人观点：在临床工作中,要重视效价比的问题。这一点在西方发达国家的各种疾病指南中都很重视。我们在这方面有所不足。 ｄｏcｔorwangwq ?丁香园主任 ??Poｓｔs： ２76４ Scorｅ： 802 病变位于右肺上叶的后段，再者病变陈述有盗汗病史，且常有低热等改变，再者从强化幅度上看，好像强化较轻，不知强化前后值是多少，如果,在20ＨU以下，结核好像首先应考虑，建议反复至少３ 次以上痰涂片找抗酸杆菌,当然查结核的那一系列检查均要查一遍。但从病变空洞形态上看不支持结核的诊断:病变呈现厚壁空洞,内外壁均示不均匀，其内未示有液平面，病变周围示有粗短毛刺,并示有胸膜牵拉，示有“兔耳征"。不除外周围型肺癌的可能.病变在上叶后段,穿刺不知是否可行? 本例临床主要表现为左胸痛伴盗汗；既往有“发热”史.胸片及CT见右肺上叶后段孤立性、厚壁、轻度偏心空洞为主的占位性改变,周边不光整,无明显分叶，有长毛剌,与胸膜粘连.病史与客观检查部位不符合，应进一步询问。目前考虑以下疾病。?1、继发性肺结核：病史与影像均符合结核表现，应反复查痰抗酸杆菌，必要时纤支镜检查.如不能确诊,可试验性抗结核治疗。２、周围型肺癌：青年人,病程短，不支持。?3、机化性肺炎或球形肺炎:既往“发热"史,可能为肺部炎症。现有胸痛，可能为胸膜受累,应有咳嗽、咳痰，白细胞增多表现。且影像学上密度较高，可能性不大.?４、肺脓肿：可能性很小。?5、肺真菌感染：临床表现无特征性，应除外组织胞浆菌／放线菌／球胞子菌/等感染,可能需经皮穿刺肺活检。６、其它少见病：如结节病、韦格纳肉芽肿等肉芽肿性病变应考虑,但可能性不大。?拙见:１、肺结核；2、真菌。?什么时候公布病理？ 本例临床主要表现为左胸痛伴盗汗;既往有“发热”(不规则?)史.影象学以右上肺后段孤立性、厚壁、轻度偏心空洞为主的改变,周边略不光整,有毛剌，与胸膜相连。可考虑以下疾病。?1。继发性肺结核：胸痛、盗汗、空洞形成,PPD阳性,似有可能。但影象学检查无比较典型的肺结核改变，且PPＤ阳性只能提示可能有或曾有结核感染，不一定是现症病例。可能性小。?2。结核球：除非结核球短期内增大、液化、破溃，否则很少形成空洞样改变。60%-８0%的结核球会有钙化、硬结、纤维化或浸润性病灶存在。未提供本例有咳嗽、咯痰史.可能性小。?3。周围型肺癌：青年人肺癌发病率有增高趋势;1０％病例无临床症状。?4.肺炎性假瘤：病人既往有“发热＂史，是否可能是肺部反复炎症所为?在炎症吸收不全、机化、纤维组织包裹后形成类似病灶。?胸痛部位、性质不清楚，影象左肺部未见明显病变组织，相应胸椎骨质无破坏;可能是右胸膜炎性反应对左侧的影响？?拙见：1.肺炎性假瘤？2.周围性肺癌?什么时候公布病理？想早一点知道。 楼上的各位战友已将此患者空洞的影像特点及病例特点描述很详细，本人不再描述。此病例主要是空洞的鉴别诊断问题，先复习一下各病种的空洞特点： ?1。结核性空洞:多为中央型，一般空洞壁厚比较一致，有时洞内可见液平,其周围伴有卫星灶．2。癌性空洞:多偏心形，内壁凹凸不平，无间隔,壁可厚薄不同，分叶,并